Je nach Lebensalter kommen bei Kindern unterschiedliche Diagnosen für eine bronchiale Obstruktion infrage. Die Inhalation hat aber fast immer einen festen Platz im Therapiearsenal. Dabei brauchen Säuglinge andere Inhalierhilfen als Kleinkinder oder Jugendliche. Oft liegt es an einer fehlerhaften Anwendung, wenn die Therapie versagt.

KASUISTIK – Inhalation wirkt nicht – woran liegt‘s?
Eine Mutter kommt mit ihrem dreijährigen Kind in die Praxis und klagt über ausbleibende Besserung der Symptomatik. Die bronchiale Obstruktion, die vor fünf Monaten erstmals auftrat und als Asthma diagnostiziert wurde, sei unverändert, obwohl das Kind seit nunmehr vier Monaten eine Inhalationstherapie mit Budesonid/Salbutamol per Druckluftvernebler erhält. Die Mutter erklärt, den Anweisungen gemäß jeden Tag dreimal mit dem Kind zu inhalieren. Dennoch sei keine Verbesserung der asthmatischen Beschwerden zu erkennen.

a. Ist hier die Diagnose falsch (vgl. Abb. 1)?

b. Ist es das falsche Therapeutikum? Oder ist das Medikament zu niedrig dosiert? Die bei Dosieraerosolen in diesem Alter notwendige Vorsatzkammer (Spacer) "frisst Dosis".

c. Oder sind vielleicht Handhabungsfehler mit dem Inhalationsgerät die Ursache für den ausbleibenden Therapieerfolg? Es kann beispielsweise sein, dass die Mutter den Inhalator oder die Maske nicht direkt auf Mund und/oder Nase hält (Abb. 2).

Antwort: Beachten Sie stets die altersspezifischen Differenzialdiagnosen (Tabelle 1) und überprüfen Sie regelmäßig die korrekte Handhabung des jeweiligen Inhalators bei Ihren Patient:innen. Fordern Sie dazu Eltern und Kind auf, den Inhalationsvorgang in der Praxis zu demonstrieren und besprechen Sie gemachte Fehler.

Kinder mit bronchialen obstruktiven Erkrankungen der unteren Atemwege (z. B. Asthma, Bronchitis, Ziliendyskinesie, Mukoviszidose, Pneumonie) zeigen als typische klinische Symptome meist Giemen oder Husten. Kennzeichnend für die allergische und die infektassoziierte bronchiale Obstruktion sind dabei im Wesentlichen drei krankhafte Veränderungen in den Atemwegen: die Hypersekretion, das Schleimhautödem und ein Zusammenziehen der glatten Bronchialmuskulatur. Obwohl therapeutisch in den meisten Fällen eine Inhalationstherapie indiziert ist, sollte sich die Therapeut:in bei der Diagnose sicher sein und altersentsprechend unterschiedliche Differenzialdiagnosen bedenken (Tabelle 1).

Die korrekte Handhabung des Inhalationsgeräts

Generell stellen die richtige Technik/Handhabung und die Adhärenz der Patient:in/der Familie die wichtigsten Faktoren für eine erfolgreiche Inhalationstherapie dar [11]. Da erfahrungsgemäß nur etwa ein Drittel der Kinder den korrekten Gebrauch von Inhalationssystemen allein nach mündlichen Erklärungen umsetzen kann, sollte die Inhalationstechnik vor Therapiebeginn gut geschult werden. Anschließend sind dann regelmäßige Überprüfungen der Technik wichtig [17]. Im oben beschriebenen Fall stellte sich beispielsweise heraus, dass falsch inhaliert wurde. Als Gedächtnisstütze kann den Patient:innen auch der Gebrauch digitaler Medien nahegelegt werden. Beispielsweise sind Schulungsvideos der Deutschen Atemwegsliga zu verschiedenen Inhalationsgeräten seit 2011 in sechs Sprachen online verfügbar [14].

Relativ komplex ist die Schulung für alle Beteiligten auch deshalb, weil für die verschiedenen Altersgruppen ganz unterschiedliche Inhalationssysteme mit jeweils spezifischer Handhabung zur Verfügung stehen (vgl. Tabelle 2). So wird für Dosieraerosole in der Regel ein ruhiges und tiefes Atemmanöver empfohlen, während bei Pulverinhalatoren ein von Beginn an kräftiges Atemmanöver notwendig ist. Eine falsche Einatmungstechnik kann dazu führen, dass die verabreichten Arzneimittel nicht in die Lunge gelangen, sondern durch Impaktion extrathorakal deponiert werden; dann ist auf jeden Fall die systemische Wirkung der Medikamentendosis zu gering, um die Beschwerden zu kontrollieren, und es kann z. B. bei Steroiden zu unerwünschten Nebenwirkungen im Mund- und Rachenraum kommen. Die dritte große Gruppe, die Vernebler, sind vergleichsweise einfach zu handhaben und daher für Säuglinge und Kleinkinder zu empfehlen. Aber auch hier muss unter anderem auf den korrekten, luftdichten Sitz der Maske bei den Kleinsten geachtet werden. Im beschriebenen Fall zeigte die Demonstration des Inhalationsmanövers in der Praxis, dass die Mutter die Maske in einem Abstand von etwa 5 cm vor das Gesicht des Kindes hielt. Auf diese Weise kann keine ausreichende Dosis zur Symptomkontrolle in den kindlichen Bronchien ankommen.

Fazit: Stellt sich nach vier bis acht Wochen der Behandlung keine Besserung ein, sollten zuerst die Patient:in bzw. die Eltern befragt werden, ob regelmäßig und korrekt inhaliert wird. Dabei sollte die Inhalation auch demonstriert und gegebenenfalls eine Nachschulung durchgeführt werden. Nicht empfehlenswert ist generell auch die gleichzeitige Verwendung unterschiedlicher Inhalationsgeräte für die Erhaltungs- und Notfalltherapie, da Patient:innen oft nicht in der Lage sind, die grundverschiedenen Inhalationsmanöver der Geräte korrekt durchzuführen [12].

Kindliche Bronchien brauchen winzige Aerosole

Generell sollte für die Inhalationstherapie von Kindern und Jugendlichen unter anderem berücksichtigt werden, dass ihre Atemwege einen deutlich geringeren Durchmesser haben als diejenigen von Erwachsenen [10]. Durch Entzündungen, Schleimbildung und ein Zusammenziehen der glatten Bronchialmuskulatur können sie sich noch weiter verengen (Abb. 3), sodass die Größe der vom Inhalator generierten Wirkstoffteilchen (das sogenannte Feinpartikelspektrum) eine wichtige Rolle spielt. Folglich brauchen Kinder mit Erkrankungen der unteren Atemwege ein Feinpartikelspektrum mit besonders geringen Durchmessern. Bei zu großen Wirkstoffteilchen bleibt ein großer Teil der Dosis bereits im Mund- und Rachenraum hängen und kann dort dann auch ungewollte Nebenwirkungen hervorrufen [2]. Grundsätzlich sollten für Kinder möglichst viele der inhalierten Teilchen einen Durchmesser von ≤ 3 µm haben (zum Vergleich: ein rotes Blutkörperchen hat einen Durchmesser von 6 – 7 µm). Aber auch bei altersgerechtem Partikelspektrum steigt mit zunehmendem Alter die Wirkstoffmenge an, die bei der Inhalation in die Lunge gelangt, allerdings ohne dass sich die wirksame Dosis im Verhältnis zum Körpergewicht ändert [23]. Daher wird für Kleinkinder eine deutlich höhere Individualdosis pro kg Körpergewicht verordnet als für Jugendliche [22].

Das geeignete Inhalationssystem

Zur Inhalation stehen im Wesentlichen drei verschiedene Systeme zur Verfügung (vgl. Tabelle 2): Dosieraerosole (engl. pressurized metered dose inhaler, pMDI), Trockenpulverinhalatoren (engl. dry powder inhaler, DPI) und Feuchtvernebler (engl. nebulizer). Darüber hinaus gibt es Weiterentwicklungen von Inhalatoren, wie etwa den Autohaler® und den Respimat®, und es kommen Systeme mit neuen Eigenschaften auf den Markt, darunter auch Inhalatoren mit Kontrollfunktion [19, 20]. Jedes System hat seine Vor- und Nachteile, wobei die Auswahl des Inhalationssystems zuerst nach dem Alter erfolgen sollte – vor allem Bedienung und Teilchengröße müssen altersgerecht sein. Darüber hinaus sind aber auch individuelle Parameter wie etwa der Gesundheitszustand und die Vorlieben der Patient:in sowie die Kostenerstattung durch die GKV zu berücksichtigen.

Die jüngsten Patient:innen sollten vorzugsweise mit Düsen- oder Ultraschallverneblern versorgt werden, die auch einfach zu bedienen sind. Bis etwa zum 2. Lebensjahr ist dabei die sogenannte Maskeninhalation vorteilhaft, denn Säuglinge können einen Vernebler über den Mund nicht richtig benutzen. Die Maske muss 100 %ig dicht über Mund und Nase der Patient:in schließen, denn schon ein kleines Leck reduziert die inhalierte Wirkstoffmenge drastisch bis auf nahezu null [15]. Möglich ist in dieser Altersgruppe zudem der Einsatz von Dosieraerosolen mit Spacer, ebenfalls mit Maske, allerdings stellen sie etwas höhere Anforderungen an die Koordination der Patient:innen. Am einfachsten zu bedienen sind nach wie vor die Verneblersysteme. Man sollte aber wissen, dass in diesem Alter die mit diesen Systemen erreichte bronchiale Deposition nicht mehr als etwa 5 % der Nominaldosis beträgt [1, 8].

Ab dem 3. Lebensjahr können Vernebler und Dosieraerosole mit Spacer auch ohne Maske eingesetzt werden. Die Inhalation sollte jetzt am besten nur noch über den Mund erfolgen, da so die Teilchen direkt in die Bronchien gelangen können, ohne den Umweg über die Nase. Die Mundinhalation ist etwa zehnmal effektiver für die bronchiale Deposition als eine Inhalation mit Maske. Wichtig ist – sofern möglich – langsam und gleichmäßig zu inhalieren (Ruheatmung; max. 30 l/min). Daher wird der Einatmungsfluss (engl. peak inspiratory flow, PIF) bei manchen Modellen durch einen automatischen Kontrollmechanismus begrenzt.

Ab dem Schulalter können dann auch Trockenpulverinhalatoren eingesetzt werden. Sie sind klein und besonders leicht zu handhaben. Eine Koordination von Auslösen des Sprühstoßes und Einatmen ist nicht notwendig, da bei ihnen die Desagglomeration des Wirkstoffs vom Trägermolekül Laktose durch den Einatmungsfluss (PIF) erfolgt. Er muss dazu jedoch mindestens 30 l/min (besser 60 l/min) betragen und das gelingt meist nur älteren Kindern.

Vor- und Nachteile der verschiedenen Inhalationssysteme

Vernebler sind groß und relativ zeitaufwendig in der Anwendung, da die applizierte Dosis pro Atemzug gering ist. Je nach inhaliertem Volumen muss bis zu zehn Minuten inhaliert werden, wobei der PIF 30 l/min nicht übersteigen sollte. Durch Mischen verschiedener Inhalationslösungen lässt sich zwar ggf. Zeit sparen, aber dabei ist Vorsicht geboten. Die Kompatibilität der Substanzen muss geprüft sein, ansonsten können Unverträglichkeiten oder Unwirksamkeit der Wirkstoffe resultieren. Wie unsere Untersuchungen zeigen, treten bei der Mischung mancher Substanzen bestimmte Inkompatibilitäten auf, die unter anderem die Wirksamkeit einschränken [13]. Für andere Mischungen, wie beispielsweise Colistin CF® mit hypertoner NaCl-Lösung, ergaben sich dagegen keine Unverträglichkeiten (Abb. 4).

Weiterhin konnten wir durch umfangreiche In-vitro-Untersuchungen feststellen, dass marktübliche Druckluftvernebler sehr unterschiedliche Aerosolspektren generieren und auch die abgegebene Aerosolmenge nur bedingt zur Dosisabschätzung taugt. Ein relativ verlässlicher Wert für die Geräteauswahl ist jedoch die respirable Lungendosis (RDDR), die sich aus dem Feinpartikelspektrum (FPF) und der abgegebenen Wirkstoffmenge (DDR) errechnet [21]. Der große Vorteil von Verneblern ist und bleibt aber ihre einfache Bedienung (geeignet für Säuglinge und Kleinkinder, ggf. mit Maske) sowie die Möglichkeit der Therapeut:in, das Aerosolspektrum (die Teilchengröße) über verschiedene Prallplatten zu beeinflussen. Darüber hinaus können spezielle Weiterentwicklungen der Verneblersysteme die geschilderten Nachteile reduzieren [16].

Dosieraerosole werden ebenfalls ständig weiter verbessert [18] und können mit Spacer schon bei Kindern ab drei Jahren erfolgreich eingesetzt werden, wenn die Patient:in einen langsamen, gleichbleibenden PIF von 15 – 60 l/min erzeugen kann. Spacer erleichtern dabei die Koordination von Auslösen und Einatmen, ein oft kritischer Punkt bei jungen Patient:innen. Im Vergleich zu Verneblern sind Dosieraerosole handlich klein und können mit deutlich geringerem Zeitaufwand benutzt werden; auch die Größe der Aerosolteilchen variiert nicht so stark wie bei Verneblern. Unter den treibgasgetriebenen, FCKW-freien Dosieraerosolen sind für Kinder vor allem sogenannte Lösungsaerosole zu empfehlen. Sie erzeugen insgesamt kleinere Wirkstoffteilchen, die leichter ihren Weg bis in die Bronchien finden. Die Maskeninhalation mit Dosieraerosolen kann bis zum 3. Lebensjahr genau wie mit Verneblern erfolgen, indem eine Maske auf den Spacer gesetzt wird. Um Aerosolverluste durch elektrostatische Kräfte zu reduzieren, sollte der Spacer mit Spülmittel vorbehandelt werden oder antistatische Eigenschaften aufweisen (Abb. 5).

Eine Verbesserung stellte der Autohaler® dar (Abb. 6), ein Inhalator, bei dem der Sprühstoß durch den Atemzug ausgelöst wird. Der Autohaler® ist somit auch ohne Spacer für Kinder nutzbar. Eine technische Weiterentwicklung wurde mit dem Respimat® Soft Mist Inhaler (Abb. 7) erzielt. Als Einstoffdüsenvernebler kombiniert er Eigenschaften von Vernebler und MDI: Die Aerosolwolke wird wie bei anderen MDIs per Knopfdruck ausgelöst, aber die Koordination zum ruhigen, zeitgerechten Einatmen ist durch die langsam und lang ausströmende Aerosolwolke (mit 0,8 m/s über 1,5 s) deutlich erleichtert. Zusammen mit dem hohen Anteil an Feinpartikeln (< 5 µm) verbessert dies die Deposition des Wirkstoffs in der Lunge, sodass die Dosis im Vergleich zu anderen Devices verringert werden kann – bei gleicher Effektivität [3, 5]. Mit Spacer und ggf. mit Maske kann der Respimat® auch bei Kleinkindern erfolgreich eingesetzt werden. Leider gibt es in der Pädiatrie wenige Anwendungsmöglichkeiten, da die für das innovative Gerät verfügbaren Substanzen nahezu nur für die Therapie von COPD geeignet sind.

Trockenpulverinhalatoren sind ebenfalls im Hosentaschenformat erhältlich, eignen sich jedoch aufgrund des notwendigen hohen PIFs von mindestens 30 l/min (s. o.) nur für Kinder im Schulalter. Bei DPIs wird die Freisetzung und Desagglomeration des Arzneistoffs erst durch den Einatmungsfluss ausgelöst; je höher dieser ist, desto effektiver ist die Freisetzung. Diesem positiven Effekt steht jedoch die Impaktion entgegen; damit wird die Abscheidung von Wirkstoffteilchen in den oberen Atemwegen bezeichnet. Die Impaktion steigt ebenfalls mit zunehmendem Atemfluss, und zwar bei allen Inhalationssystemen [7, 9]. Insgesamt stellen DPIs geringe Anforderungen an die Koordination. Für eine ausreichende Lungendosis ist neuesten Untersuchungen zufolge vor allem der Druckabfall während der Inspiration entscheidend: Er sollte mindestens 1 kPa (entspricht 10 cm Wassersäule) betragen [7]. Bei Patient:innen mit Laktoseintoleranz bestehen oft Bedenken bzgl. DPIs, da der Wirkstoff fast immer an Laktose gebunden ist; aufgrund der geringen Dosen sind jedoch keine klinischen Beschwerden zu erwarten.

Behandlung der oberen Atemwege

Neben dem Alter spielt natürlich auch die Diagnose eine Rolle bei der Auswahl des Inhalationssystems. Sind beispielsweise die oberen Atemwege betroffen wie bei einer Sinusitis oder dem Krupp-Syndrom, ist ein Feuchtvernebler mit entsprechender Technik das System der Wahl, unabhängig vom Alter der Patient:in. Mit speziellen Modellen lassen sich das für eine erfolgreiche Therapie erforderliche pulsierende Aerosol bzw. ausreichend große Wirkstoffteilchen erzeugen.

Immer wieder stellen sich Kleinkinder mit trockenem Husten, Heiserkeit und inspiratorischem Stridor vor. Dies sind typische Symptome für ein Krupp-Syndrom. Schätzungen zufolge sind jährlich etwa 5 % der Kinder im Alter zwischen 3 und 36 Monaten betroffen [4, 6]. Neben der Applikation systemischer Steroide verspricht hier eine Behandlung mit inhalativem Adrenalin (Epinephrin, z. B. InfectoKrupp Inhal®) gute Erfolge [24], vorausgesetzt, man wählt das geeignete Applikationssystem. Denn für die Therapie der oberen Atemwege können die Aerosole deutlich größer sein als z. B. bei der inhalativen Behandlung einer Bronchitis. Ein Partikelspektrum zwischen 7 und 9 ist hier günstig, sodass z. B. der PARI XLent® zum Einsatz kommen kann (Abb. 8). Für andere Erkrankungen der oberen Atemwege (z. B. Rhinitis, Sinusitis, Laryngitis, Pharyngitis) stehen ebenfalls spezielle Inhalationssysteme zur Verfügung, z. B. der Pari Sinus® bei Sinusitis (Abb. 9).

Fazit: Die Inhalationstherapie kann sowohl bei Krankheiten der oberen als auch der unteren Atemwege erfolgreich eingesetzt werden. Vor Beginn einer Inhalationstherapie sind altersentsprechende Differenzialdiagnosen zu beachten. Entscheidend für den Therapieerfolg sind eine richtige Technik/Handhabung und eine gute Compliance der Patient:in. Die Auswahl des geeigneten Inhalationssystems erfolgt daher zuerst nach dem Alter, danach sind das Feinpartikelspektrum des Inhalators und individuelle Parameter der Patient:in (u. a. Gesundheitszustand, Vorlieben) zu berücksichtigen. Die zur Verfügung stehenden Systeme sind Dosieraerosole, Trockenpulverinhalatoren und Feuchtvernebler. Idealerweise sollte die Erhaltungs- und Notfalltherapie mit gleichartigen Inhalationssystemen durchgeführt werden.

ESSENTIALS – Wichtig für die Sprechstunde
  • Ultraschallvernebler oder Dosieraerosole mit Spacer (beides mit Maske) sind für Säuglinge gut geeignet.
  • Kleinkinder ab 3 Jahren können dieselben Geräte auch ohne Maske benutzen.
  • Ab dem Schulalter eignen sich Trockenpulverinhalatoren.


Literatur:
1. Amirav I, Balanov I, Gorenberg M, et al. Beta-agonist aerosol distribution in respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants. J Nucl Med 2002; 43(4):487-91.
2. Amirav I, Newhouse MT (2012) Deposition of small particles in the developing lung. Paediatr Respir Rev 13(2): 73-78.
3. Asakura Y, Nishimura N, Maezawa K, Terajima T, Kizu J, Chohnabayashi N. Effect of switching tiotropium HandiHaler® to Respimat® Soft Mist™ Inhaler in patients with COPD: The difference of adverse events and usability between inhaler devices. J Aerosol Med Pulmon Drug Deliv 2013; 26(1): 41-45.
4. Bjornson CL & Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013; 185(15): 1317-1323.
5. Brand P, Hederer B, Austen G, Dewberry H, Meyer T: Higher lung deposition with Respimat Soft Mist inhaler than HFA-MDI in COPD patients with poor technique. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 763-770.
6. Cherry JD. Croup. N Engl J Med 2008; 358: 384-391.
7. Clark AR, Weers JG, Dhand R. The Confusing World of Dry Powder Inhalers: It Is All About Inspiratory Pressures, Not Inspiratory Flow Rates. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2019; Epub ahead of print Oct 31th; doi: 10.1089/jamp.2019.1556.
8. Fok TF, Monkman S, Dolovich M, et al. Efficiency of aerosol medication delivery from a metered dose inhaler versus jet nebulizer in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 1996; 21(5):301-9.
9. Janssens HM, Krijgsman A, Verbraak TF, Hop WC, de Jongste JC, Tiddens HA. Determining factors of aerosol deposition for four pMDI-spacer combinations in an infant upper airway model. J Aerosol Med 2004; 17(1): 51-61.
10. Janssens HM, Tiddens HA (2006) Aerosol therapy: the special needs of young children. Paediatr Respir Rev 7 Suppl 1: S83-85.
11. Kamin W, Genz T, Roeder S, Scheuch G, Cloes R et al. (2003) The inhalation manager: a new computer-based device to assess inhalation technique and drug delivery to the patient. J Aerosol Med 16(1): 21-29.
12. Kamin W, Kreplin A (2007) Schulung des Inhalationsmanövers bei Kindern mit Asthma bronchiale mittels optischem Feedback. Pneumologie 61(3): 150-156.
13. Kamin W, Erdnüss F, Krämer I. Inhalation solutions - which one are allowed to be mixed? Physico-chemical compatibility of drug solutions in nebulizers. Update 2013. J Cyst Fibros. 2014; 13(3): 243-50.
14. Knipel V, Criee CP, Windisch W. [Correct inhalation therapy: instructions provided by Internet-based video screens. An initiative of the German Airway League]. Pneumologie 2013;67(3):157-161.
15. Lin HL, Wan GH, Chen YH, Fink JB, Liu WQ et al. (2012) Influence of nebulizer type with different pediatric aerosol masks on drug deposition in a model of a spontaneously breathing small child. Respir Care 57(11): 1894-1900.
16. Longest W, Spence B, Hindle M. Devices for Improved Delivery of Nebulized Pharmaceutical Aerosols to the Lungs. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2019; 32(5): 317-339.
17. Pearce L (2011) How to teach inhaler technique. Nurs Times 107(8): 16-17.
18. Roche N, Dekhuijzen PN. The Evolution of Pressurized Metered-Dose Inhalers from Early to Modern Devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2016; 29(4): 311-327.
19. Rubin BK (2011) Pediatric aerosol therapy: new devices and new drugs. Respir Care 56(9): 1411-1423.
20. Walsh J, Bickmann D, Breitkreutz J, Chariot-Goulet M (2011) Delivery devices for the administration of paediatric formulations: overview of current practice, challenges and recent developments. Int J Pharm 415(1-2): 221-231.
21. Walz-Jung H, Kamin W, Krämer I. In-vitro Untersuchungen der Aerosolcharakteristika unterschiedlicher Druckluftvernebler für Kinder in Simulationsmodellen mit Salbutamol. Krankenhauspharmazie 2018; 39:379–89.
22. Wildhaber J, Kamin W (Hrsg.) (2010) Inhalationstherapie im Kindes- und Jugendalter. 2. Aufl. UNI-MED Verlag aG. Bremen.
23. Wildhaber JH, Janssens HM, Pierart F, Dore ND, Devadason SG, Le-Souef PN. Highpercentage lung delivery in children from detergent-treated spacers. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 389-393.
24. Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician 2011; 83(9): 1067-1073.


Autoren:

Prof. Dr. Wolfgang Kamin

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Ev. Krankenhaus Hamm
D-59063 Hamm

Dr. Frank Erdnüß
Apotheke der Universitätsmedizin Mainz, D-55131 Mainz

Interessenkonflikte: Prof. Dr. Wolfgang Kamin hat mit den Unternehmen Teva, Boehringer Ingelheim und Pari in den letzten fünf Jahren Forschungsprojekte durchgeführt und erhielt von den Unternehmen auch Honorare für wissenschaftliche Vorträge.
Dr. Frank Erdnüß: Der Autor hat keine deklariert


Auf unserem CME-Portal www.kirchheim-forum-cme.de können Sie ab dem 24.6.2021 diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben.



Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (6) Seite 20-25