Was die medizinische Beratung vor einer (Fern)Reise angeht, ist auch der Hausarzt gefragt. Großes Thema: Reiseimpfungen. Hierbei sollten Sie nicht nur die Indikationen je nach Patient und Reiseziel, sondern auch die verkürzten Schemata kennen, falls "last minute" gebucht wurde.
Bei Erwachsenen ist eine geplante Reise häufig Anlass, sich nach notwendigen Impfungen zu erkundigen. Bei jeder Reiseberatung sollte unbedingt auch die Vollständigkeit der Standardimpfungen gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Tetanus, Diphtherie, Pertussis und saisonale Influenza überprüft und gegebenenfalls vervollständigt bzw. aufgefrischt werden.
Grundsätzlich können alle erforderlichen Impfungen an einem Termin geimpft werden – auch wenn die Hersteller nicht zu allen Kombinationen klinische Studien durchgeführt haben. Abstände zwischen verschiedenen Totimpfungen und zwischen Tot- und Lebendimpfungen müssen nicht eingehalten werden. Mehrere Lebendimpfungen können an einem Termin gleichzeitig geimpft werden. Sofern das nicht möglich ist, muss der Abstand zwischen zwei Lebendimpfungen mindestens vier Wochen betragen. Reisemedizinisch relevante Lebendimpfungen sind die Gelbfieberimpfung und die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln.
Hepatitis A
Die Hepatitis-A-Impfung ist eine der am häufigsten indizierten Reiseimpfungen. In sehr vielen Reiseländern ist die Hepatitis A verbreitet (Abb. 1). Als Faustregel für Länder, in denen ein Risiko für Hepatitis A besteht, gilt: "Südlich der Alpen und östlich der Oder" – also auch in osteuropäischen Ländern und im Mittelmeerraum. In Gebieten mit mangelnden hygienischen Verhältnissen findet man eine fast vollständige Durchseuchung der Bevölkerung. Hepatitis-A-Viren werden meist über Lebensmittel oder Wasser übertragen. Das Virus ist extrem resistent gegen Umwelteinflüsse, es überlebt zum Beispiel mehrwöchiges Einfrieren. Mehrfach ist es durch tiefgekühltes Obst zu Ausbrüchen gekommen. Eine besondere Risikogruppe für Hepatitis A stellen Männer dar, die Sex mit Männern haben.
Die Impfung gegen Hepatitis A kann mit dem monovalenten Impfstoff auch direkt vor der Abreise durchgeführt werden. Dies gilt allerdings nicht für den Kombinationsimpfstoff mit Hepatitis B – dieser enthält nur die Hälfte des Hepatitis-A-Antigens des monovalenten Impfstoffs. Erst nach der zweiten Dosis des Kombinationsimpfstoffs kann man von einem ca. ein Jahr andauernden Schutz vor Hepatitis A ausgehen.
Der monovalente Impfstoff ist hoch immunogen – innerhalb von vier Wochen nach der ersten Dosis kommt es bei 99 % der Geimpften zu einer Serokonversion. Der Impfschutz hält etwa ein Jahr lang an. Für einen langfristigen Impfschutz ist eine zweite Impfung nach sechs bis zwölf Monaten erforderlich. Der Impfschutz hält nach zwei Dosen mindestens 25 Jahre an.
Eine serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei den Personen sinnvoll, die vor 1950 geboren sind oder die länger in Endemiegebieten gelebt haben. Auch bei diesen Personen ist eine serologische Testung jedoch nicht zwingend erforderlich – eine Impfung trotz bestehender Immunität würde keine verstärkten Nebenwirkungen verursachen.
Hepatitis B
Das Hepatitis-B-Virus wird vor allem durch Blut und durch Sexualkontakte übertragen. Bereits winzige Mengen Blut reichen aus, um eine Infektion auszulösen. Übertragungen sind unter anderem durch medizinische Maßnahmen, Zahnbehandlungen, Tätowierungen, durch Nagelscheren und durch den Besuch von Friseuren (durch die von diesen verwendeten Klingen/Scheren) beschrieben. Für Reisende ist ein Impfschutz gegen Hepatitis B aus zwei Gründen relevant: Zum einen ist die Prävalenz der Hepatitis B in vielen Reiseländern deutlich höher als in Deutschland – in vielen afrikanischen Ländern und in der westlichen Pazifikregion sind etwa 6 % aller Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert. Zum anderen sind die Hygienestandards bei medizinischen und zahnmedizinischen Maßnahmen gerade in diesen Ländern oft deutlich niedriger als hierzulande.
Laut STIKO soll bei der Indikationsstellung für die Hepatitis B eine "individuelle Risikobeurteilung" erfolgen. Die Indikation sollte deshalb meines Erachtens bei längeren Auslandsreisen großzügig gestellt werden. Ich persönlich empfehle die Hepatitis-B-Impfung Reisenden auch ohne Risikoverhalten bei allen Reisen, die so lange sind, dass im Urlaubsland die Haare geschnitten werden müssen: Nach dieser Zeit steigt auch die Wahrscheinlichkeit, dass Ärzte und Zahnärzte konsultiert werden und Sexualkontakte mit Einheimischen stattfinden.
Das Impfschema mit Impfungen im Monat 0, 1, 6 führt zu hohen Antikörperkonzentrationen und zu einem in der Regel optimalen Schutz im Monat 7. Für einen Impfschutz sind drei Dosen erforderlich. Wenn ein schneller Impfschutz erforderlich ist, kann bei Erwachsenen ein Impfschema mit drei intramuskulären Injektionen am Tag 0, 7 und 21 angewendet werden. In diesem Fall wird eine vierte Impfung 12 Monate nach der ersten Impfung empfohlen. Der Impfschutz nach drei bzw. vier Dosen (Schnellschema) hält mindestens 20 Jahre, möglicherweise sogar lebenslang an.
Typhus
Typhus wird – ähnlich wie Hepatitis A – durch Nahrungsmittel und durch Wasser übertragen. In Ländern mit einer hohen Prävalenz von Typhus sind viele Erregerstämme gegenüber Ampicillin, Cotrimoxazol und Chloramphenicol resistent. In Ländern mit hohem Risiko (vgl. Abb. 2) sollte die Typhusimpfung allen Reisenden angeboten werden, bei Reisen in Länder mit mittlerem Risiko bei vorhersehbar schlechter Nahrungsmittelhygiene im Reiseland.
Es stehen parenterale Polysaccharid-Totimpfstoffe und orale Lebendimpfstoffe zur Verfügung. Leider haben beide nur eine Schutzrate von 60 – 70 %. Der parenterale Totimpfstoff muss mindestens zwei Wochen vor der Reise appliziert und bei einem erneuten Risiko nach drei Jahren aufgefrischt werden. Da es sich um einen Polysaccharidimpfstoff handelt, ist eine Boosterung nicht möglich, da durch die Impfung keine Gedächtniszellen induziert werden. Bei wiederholten Impfungen kommt es zu einer verminderten Immunantwort.
Bei wiederholt erforderlichen Impfungen gegen Typhus kann versucht werden, diese durch die Anwendung des oralen Lebendimpfstoffs bei der Folgeimpfung zu minimieren. Der orale attenuierte Lebendimpfstoff muss mindestens zehn Tage vor der Reise in Form von drei Kapseln an den Tagen 1, 3 und 5 mindestens eine Stunde vor der Nahrungsaufnahme eingenommen werden.
Eine Woche vor, während und eine Woche nach der oralen Typhusimpfung dürfen keine Antibiotika oder Malariamedikamente eingenommen werden. Bei dem oralen Impfstoff sind vor erneuten Reisen Auffrischimpfungen bereits nach einem Jahr notwendig.
Cholera
Das Risiko für Cholera für Reisende ist gering. Ein relevantes Risiko besteht für Entwicklungshelfer, bei mangelhaften Hygienebedingungen, bei aktuellen Ausbrüchen, z. B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen.
Der orale Choleraimpfstoff Dukoral® kann allerdings infolge Kreuzprotektion das Risiko für eine durch enterotoxische Escherichia-coli-Bakterien verursachte Reisediarrhoe minimieren. Besonders gefährdet für eine Infektion mit Cholera und mit enterotoxischen E. coli-Bakterien sind Reisende, die dauerhaft Protonenpumpeninhibitoren einnehmen – bei ihnen werden die Erreger infolge der fehlenden Magensäurebarriere nicht vor dem Übertritt in den Dünndarm zerstört –, und Immunsupprimierte. Kinder ab sechs Jahre und Erwachsene erhalten zwei Dosen Dukoral® in einem Intervall von einer bis sechs Wochen. Ein Impfschutz ist eine Woche nach der Einnahme der letzten Impfstoffdosis zu erwarten. Für einen kontinuierlichen Schutz ist eine Auffrischimpfung nach zwei Jahren erforderlich.
Influenza
Reisende in südliche Regionen denken oft nicht daran, dass dort ein Risiko für Influenzaübertragungen besteht. In Europa treten Influenzafälle ja vorwiegend in der kalten Jahreszeit auf. In den Ländern der "Südhalbkugel" tritt die Influenza in den Monaten April bis September auf. In den Tropen zirkulieren Influenzaviren sogar ganzjährig. Influenzaviren sind bei trocken-kalter und bei feucht-warmer Witterung besonders lange überlebensfähig. Ein besonders hohes Risiko für Influenzaausbrüche besteht auf Kreuzfahrtschiffen. In den meisten Saisons wirkt der Nordhalbkugelimpfstoff auch gegen die in der kommenden Saison in der Südhalbkugel zirkulierenden Influenzaviren. Die Influenzaimpfung sollte allen Reisenden angeboten werden. Problematisch ist, dass im Frühjahr in Deutschland meist kein Influenzaimpfstoff mehr verfügbar ist.
Poliomyelitis
Leider konnte das Ziel, die Poliomyelitis auszurotten, bisher nicht erreicht werden. Infektionen mit dem Wildvirus treten noch in Pakistan und in Afghanistan auf. In einigen Ländern – zum Beispiel in der Republik Kongo (2010), in Laos (2015 – 2016), in Nigeria, in Niger, in Somalia, in Syrien (2017) und in Papua-Neuguinea (2018) – traten Erkrankungen durch das remutierte Impfvirus der oralen Lebendimpfung auf. Die Impfung mit dem Totimpfstoff (IPV) schützt auch vor Erkrankungen mit dem Impfvirus. Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko durch Wild-Poliovirusstämme (WPV) oder durch einen mutierten Impfvirusstamm sollten gegen Poliomyelitis geimpft sein. Personen ohne Nachweis einer Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn wenigstens zwei IPV-Impfstoffdosen in vierwöchigem Abstand erhalten. Wenn bei abgeschlossener Grundimmunisierung die letzte Impfung > 10 Jahre zurückliegt, sollte eine einmalige Auffrischimpfung erfolgen. Für Reisende, die sich länger als vier Wochen in Ländern mit besonders hohem Risiko für Poliomyelitis aufhalten, soll nach Empfehlungen der WHO die letzte Impfung vor der Ausreise maximal zwölf Monate zurückliegen.
Tollwut
Das Risiko, während einer Reise eine Tollwutinfektion zu erwerben, ist gering. Auch bei Reisen in Länder mit Vorkommen von Wildtollwut soll die Indikation zur Impfung mit dem Reisenden individuell besprochen werden. Kinder neigen dazu, Tiere anzufassen – dabei besteht das größte Risiko, gebissen zu werden. Bei Kindern sollte die Indikation zur Tollwutimpfung deshalb großzügiger gestellt werden. Auch Langzeitreisende und Reisende mit vorhersehbarem Kontakt mit Tieren sollten gegen Tollwut geimpft werden.
Die STIKO und die Impfstoffhersteller empfehlen präexpositionell die intramuskuläre Impfung mit drei Dosen. Bei fortgesetzter Exposition sind Auffrischimpfungen für den Tollwut-Impfstoff (HDC)® ein Jahr nach der Grundimmunisierung und dann alle fünf Jahre, für Rabipur® alle zwei bis fünf Jahre empfohlen. Auch nach diesem Schema sollen nach einem Biss durch ein tollwutverdächtiges Tier zwei weitere Impfungen erfolgen. Diese postexpositionellen Impfungen können bei grundimmunisierten Personen auch noch nach der Rückkehr erfolgen, falls sie im Reiseland nicht möglich sind.
Bei Immunsupprimierten sollte der Impferfolg zwei bis vier Wochen später durch eine Antikörperbestimmung überprüft werden.
Meningokokken ACWY
Für Reisende in Länder mit epidemischem oder hyperendemischem Vorkommen, besonders bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung, und für Pilgerreisen nach Mekka (Hadj, Umrah) wird die Impfung mit dem 4-valenten ACWY-Konjugatimpfstoff empfohlen. Meningokokken der Gruppen ACYW kommen epidemisch insbesondere in den 26 Ländern des afrikanischen Meningitisgürtels vor. Besonders in der Trockenzeit kommt es dort zu lokalen Ausbrüchen. Die Impfung sollte wenn möglich einen Monat vor der Reise appliziert werden. Für Pilgerreisen nach Saudi-Arabien muss die Impfung mindestens zehn Tage vor der Reise durchgeführt werden.
Die Impfung mit dem Konjugatimpfstoff schützt bei Immunkompetenten vermutlich für mindestens zehn Jahre. Für Pilgerreisen ist sie fünf Jahre lang gültig.
Japanische Enzephalitis
Die Japanische Enzephalitis tritt besonders in ländlichen Gebieten Asiens auf. Die Grundimmunisierung mit dem Impfstoff Ixiaro® besteht aus zwei Impfungen an den Tagen 0 und 7. Bei bis zu 20 % der Geimpften kommt es als Nebenwirkung zu Kopf- und Muskelschmerzen, diese sind meistens nur leicht ausgeprägt.
Frühsommer-Meningoenzephalitis
Das Verbreitungsgebiet der Zeckenart Ixodes ricinus umfasst weite Teile Europas, die Türkei, den nördlichen Iran und den Kaukasus. Sie ist verantwortlich für die Übertragung des europäischen Subtyps des FSME-Virus. Das Verbreitungsgebiet der Zeckenart Ixodes persulcatus reicht von Ost-Europa und Sibirien bis nach China und Japan. Sie ist verantwortlich für die Übertragung des sibirischen und fernöstlichen Subtyps des FSME-Virus.
Die Impfung gegen FSME wird allen Reisenden mit Zeckenexpositionsrisiko, also für alle Reisenden mit "Outdoor-Aktivitäten" in Risikogebieten, empfohlen. Die Impfung schützt nicht nur vor dem europäischen, sondern auch vor dem sibirischen und dem fernöstlichen Subtyp. Bei Reisenden ohne Grundimmunisierung ist es häufig notwendig, ein "Schnellschema" einzusetzen.
Die Grundimmunisierung mit dem Impfstoff FSME-Immun® nach dem Schnellschema besteht aus drei Dosen am Tag 0, nach zwei Wochen und fünf bis zwölf Monate nach der zweiten Impfung. Nach den ersten beiden Dosen besteht ein ausreichender Impfschutz für die aktuelle Zeckensaison. Die erste Auffrischimpfung sollte drei Jahre nach der dritten Dosis erfolgen, dann bei unter 60-Jährigen alle fünf Jahre, bei über 60-Jährigen alle drei Jahre.
Die Grundimmunisierung mit dem Impfstoff Encepur® nach dem Schnellschema besteht aus drei Impfungen an den Tagen 0, 7 und 21, ein Schutz besteht 14 Tage nach der zweiten Impfung. Nach Abschluss der Grundimmunisierung mit dem Schnellschema bleiben die Antikörpertiter für mindestens 18 Monate bestehen, danach wird eine erste Auffrischimpfung empfohlen. Weitere Auffrischungen erfolgen bei unter 50-Jährigen alle fünf Jahre, bei über 50-Jährigen alle drei Jahre.
Reisende, die bereits eine Grundimmunisierung gegen FSME haben, können unabhängig vom vorher verwendeten Impfstoff eine Boosterimpfung mit einem der beiden Impfstoffe erhalten.
Gelbfieber
Eine Impfung gegen Gelbfieber kann erforderlich sein, weil sie für die Einreise vorgeschrieben ist und/oder weil in dem Reiseland ein Risiko für die Übertragung besteht.
Gelbfieber tritt nur in Afrika und in Südamerika auf. In Asien ist es bisher zu keiner Übertragung gekommen, obwohl der Vektor dort vorhanden ist.
Bei der Gelbfieberimpfung handelt es sich um eine Lebendimpfung. Bei dem derzeit international kommerziell verwendeten Impfstamm handelt es sich um den attenuierten YF-Stamm 17 D. Impfstoffe mit dem Stamm 17 DD sind ähnlich gut verträglich und wirksam, aber in Deutschland nicht erhältlich. Impfungen mit beiden Impfstämmen werden von den Ländern bei Einreise anerkannt.
Die Impfung führt nach zehn Tagen zu einem zuverlässigen Schutz, der lebenslang anhält. Die Impfung darf nur von durch die zuständige Landesbehörde ermächtigten Impfstellen verabreicht werden.
Die Impfung ist relativ gut verträglich. Die Nebenwirkungen Kopfschmerz, Schmerz an der Injektionsstelle und Myalgien treten in der Regel innerhalb der ersten drei Tage nach der Impfung auf und halten meist maximal drei Tage an. Fieber tritt meistens zwischen Tag 4 und Tag 14 auf.
Bei immunsupprimierten Patienten und bei Patienten mit einer Dysfunktion des Thymus oder bei Zustand nach Thymektomie ist die Impfung kontraindiziert, ebenso bei Säuglingen im Alter von unter sechs Monaten. Bei Patienten, die systemische Kortikosteroide über einen Zeitraum von 14 Tagen oder länger erhalten haben, ist es ratsam, die Impfung bis mindestens einen Monat nach Behandlungsende zu verschieben.
Da bei Personen ab 60 Jahren ein potenziell höheres Risiko für das Auftreten eines "Impfgelbfiebers" (Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease, YEL AVD) und für Yellow Fever Vaccine-Associated Neurotropic Disease (YEL-AND) besteht, sollten diese Personen laut Fachinformation nur geimpft werden, wenn ein "signifikantes und unvermeidbares Risiko einer Gelbfieber-Infektion" vorliegt. Das absolute Risiko für diese schweren Nebenwirkungen ist allerdings mit 2,3 Fällen auf 100.000 verabreichte Dosen gering. Gelbfieberimpfstoff sollte an schwangere und stillende Frauen nur bei eindeutiger Indikation und nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht werden. Das Impfvirus kann durch Stillen übertragen werden, die Säuglinge können dann in sehr seltenen Fällen an Yellow Fever Vaccine-Associated Neurotropic Disease (YEL-AND) erkranken.
Außer der Gelbfieberimpfung können übrigens stillende Frauen alle erforderlichen Impfungen erhalten.
Das internationale Zertifikat für eine Gelbfieberimpfung ist seit 2016 lebenslang gültig. Dies betrifft bereits ausgestellte und neue Gelbfieber-Impfzertifikate. Einige Länder – zum Beispiel Brasilien im Rahmen des letzten Ausbruchs – verlangen allerdings abweichend von der WHO-Empfehlung eine zweite Impfung zehn Jahre nach der Erstimpfung.
In Brasilien wurde der Impfstoff im Rahmen des Ausbruchs fraktioniert – Erwachsene haben nur ein Fünftel der Dosis erhalten. Hierdurch besteht der Schutz für mindestens zwölf Monate, aber vermutlich nicht lebenslang.
Tetanus
Bei Reisen besteht ein erhöhtes Risiko für Verletzungen. In einigen Ländern sind Impfstoffe nicht überall verfügbar. Auffrischimpfungen gegen Tetanus – am besten in Kombination mit der Impfung gegen Diphtherie und Pertussis – sollten erfolgen, wenn die letzte Impfung mehr als zehn Jahre zurückliegt.
Dr. Andreas H. Leischker, M.A.
Interessenkonflikte: Beratertätigkeit (Advisory Board) für die Firmen Sanofi und GSK
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (6) Seite 16-20