Die Plättchenaktivität zu bremsen, ist eine wichtige Maßnahme in der Prävention und Therapie von atherothrombotischen vaskulären Ereignissen. Für diese Indikation hat Acetylsalicylsäure (ASS) sowohl nützliche wie auch schädliche Eigenschaften: Es löst einen Thrombus auf und fördert zugleich das Blutungsrisiko. In der Sekundärprävention ist der ASS-Einsatz unbestritten, in der Primärprävention ist er jedoch nicht mehr oder nur unter bestimmten Umständen empfohlen. Diese erläuterte Prof. Jürg Hans Beer, Chefarzt Medizinische Klinik, Kantonsspital Baden, und Präsident der Arbeitsgemeinschaft Lipide und Atherosklerose (AGLA), vom Cardiology Update.
In der Sekundärprävention ist der Nutzen von Acetylsalicylsäure (ASS) durch viele Studien gut belegt. In der Primärprävention ist die Datenlage dagegen schwieriger beurteilbar. Es sind viel höhere Patientenzahlen und eine deutlich längere Beobachtungszeit notwendig, weil die Ereignisraten in der Primärprävention viel niedriger sind als in der Akutbehandlung. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass die Motivation der Patienten, eine Medikation für eine Erkrankung zu nehmen, die sie noch nicht haben, mit zunehmender Studiendauer sinkt.
Im letzten Jahr wurden nun drei neue Studien zur Primärprävention mit ASS publiziert: ASCEND (n = 15.480) bei Patienten mit Diabetes [1], ARRIVE (n = 12.546) bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko [2] und ASPREE (n = 19.114) bei älteren Patienten über 65 Jahre [3 – 5]. Eine Metaanalyse hat nun die drei Studien zusammen mit den bereits vorhandenen auf den Nutzen von ASS hin untersucht.
Die gesamthaft 13 Studien mit über 164.000 Teilnehmern und über 1 Million Teilnehmerjahren kommen durch die neuen Studien zu keinem besseren Nutzen-Risiko-Verhältnis als bei den Kontrollen [6]. Das Risiko für die Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Hirnschlag sank zwar unter ASS im Vergleich zu Placebo (kein ASS) um absolut 0,38 % (NNT = 265), doch der Risikoanstieg für schwere, meist gastrointestinale Blutungen betrug absolut 0,48 % (NNH = 210). Eine Primärprävention bei Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung sollte demnach gut abgewogen und mit dem Patienten diskutiert werden, empfiehlt Beer. Denn bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko betrug die absolute Risikoreduktion zwar 0,34 %, das Blutungsrisiko war aber auch bei ihnen um absolut 0,4 % erhöht (0,13 % intrakranial; 0,27 % gastrointestinal). Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko waren der Nutzen wie auch das Risiko höher (0,51 %; 0,64 %). Auch eine präventive Wirkung gegen Krebsentwicklung, die ASS zugeschrieben wurde, konnte in dieser Metaanalyse nicht mehr bestätigt werden, so Beer.
- ASS hat in der Primärprävention etwa gleich viel Nutzen wie Blutungsrisiko.
- ASS ist in Deutschland zur generellen Primärprävention unabhängig vom kardiovaskulären Risiko nicht empfohlen.
- Bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko kann bei niedrigem Blutungsrisiko eine ASS-Therapie, individualisiert und mit dem Patienten abgewogen, verordnet werden. Allerdings ist aufgrund der neuen Daten zu erwarten, dass die Richtlinien generell kein ASS in der "echten" Primärprävention mehr empfehlen werden.
Mit ASS fortfahren oder absetzen?
Kann ASS nach Langzeitgebrauch gefahrlos abgesetzt werden? Bezüglich Primärprävention gibt es dafür keine Daten, bei Absetzen von ASS in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt ermittelte eine Studie einen Mortalitätsanstieg um das Doppelte innerhalb eines Jahres [7].
Eine Fortsetzung der ASS-Therapie setzt gemäß Beer mindestens ein niedriges Blutungsrisiko respektive eine weniger schwerwiegende Blutungskonsequenz als bei einem ischämischen Ereignis voraus. Hatte der Patient unter ASS bisher keine Blutungen, lässt sich dieses Risiko abschätzen: Gastrointestinale (GI) Beschwerden wie Dyspepsie, GI-bedingte Hospitalisationen und peptische Ulzera in der Vergangenheit erhöhen das Blutungsrisiko unter ASS um das 2- bis 10-Fache. Alter über 60 Jahre und männliches Geschlecht wie auch bestimmte Komedikationen erhöhen das Risiko ebenfalls.
Was gilt bei hohem kardiovaskulärem Risiko?
Bei Patienten, die zwar noch kein kardiovaskuläres Ereignis erlitten haben, aber beispielsweise via Duplexsonografie nachgewiesene Karotisplaques oder auf MRT-Aufnahmen Schäden der weißen Substanz aufweisen, ist die Sachlage nicht so klar, was sich auch in den unterschiedlichen Empfehlungen der Ländergesellschaften widerspiegelt. Wie soll hier verfahren werden?
Gemäß der US Preventive Task Force (USPTF) ist ASS bei Patienten zwischen 50 und 69 Jahren (bei 60 – 69 Jahren nach individueller Abwägung) mit einem hohen kardiovaskulären Risiko (≥ 10 %), ohne erhöhtes Blutungsrisiko, mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren und dem Willen, ASS mindestens zehn Jahre lang einzunehmen, noch empfohlen. Für Personen unter 50 und über 70 Jahre gibt es dagegen keine Empfehlung für ASS [8]. Auch die Canadian Cardiovascular Society empfiehlt ASS unter bestimmten Umständen wie hohes kardiovaskuläres Risiko bei niedrigem Blutungsrisiko [9]. Die European Society of Cardiology sieht dagegen für ASS in ihren Guidelines bereits keinen Platz mehr in der Primärprävention [10] und aufgrund der neuen Studien auch keinen Änderungsbedarf [11]. Die Arbeitsgemeinschaft Lipide und Atherosklerose (AGLA) empfiehlt ASS als generelle Primärprävention auch nicht, sieht es jedoch bei Hochrisikopatienten etwas differenzierter: Bei hohem kardiovaskulärem Zehn-Jahres-Risiko für Tod, Myokardinfarkt oder Hirnschlag von > 20 % ist eine Einnahme von 100 mg/Tag empfohlen, sofern keine klaren Hinweise für ein erhöhtes Risiko vorliegen, wie beispielsweise gastrointestinale Blutungen, peptische Ulzera oder eine gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente, die das Blutungsrisiko erhöhen [12], so Beer abschließend.
Quelle: "Role of ASS in primary prevention", Cardiology Update, 16. bis 20. Februar 2019 in Davos
Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus CongressSelection Kardiologie, Mai 2019
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (1) Seite 34-36