Wer braucht welche Therapie?

Die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor ist nach einer koronaren Stent-Implantation unerlässlich. Das Ziel dieser medikamentösen Nachbehandlung: die Verhinderung von Stentthrombosen und die Prävention von kardiovaskulärem Tod und Herzinfarkt durch eine Progression der koronaren Grunderkrankung. Die Art und Dauer der DAPT-Therapie erfolgt heute immer individueller und richtet sich nach dem Ischämie- und Blutungsrisiko.

Die DAPT ist seit 23 Jahren wesentlicher Bestandteil der Medikation nach koronarer Stent-Implantation [1]. Durch die Fortentwicklung der (beschichteten) Drug-eluting Stents spielen (unbeschichtete) Bare-metal Stents heute bei der Koronarintervention keine Rolle mehr: Die DAPT richtet sich nicht mehr nach dem Stenttyp, sondern individualisiert nach klinischem Erscheinungsbild sowie Ischämie- und Blutungsrisiko [2].

DAPT bei stabiler Angina pectoris

Die DAPT nach koronarer Stent-Implantation bei stabiler Angina pectoris besteht aus ASS und dem P2Y12-Inhibitor Clopidogrel. In der Regel wird eine DAPT von sechs Monaten empfohlen (nach Metaanalysen). Abhängig von Ischämie- und Blutungsrisiko kann man im Einzelfall nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung davon abweichen. Risiko-Scores helfen hier bei der Entscheidungsfindung (vgl. Abb. 1).

Bei erhöhtem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT-Score ≥ 25) kann der Arzt die DAPT auf drei Monate verkürzen [3, 4] und eine weitere Kürzung (bei extrem hohem Blutungsrisiko, operativen Eingriffen) erwägen, darf dabei aber eine Mindestdauer von einem Monat nicht unterschreiten [5].
Für eine Verlängerung der antithrombozytären Therapie auf bis zu 30 Monate sollte man sich nur bei deutlich erhöhtem Ischämierisiko (DAPT-Score ≥ 2) und nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung entscheiden, da in der DAPT-Studie die Blutungskomplikationen stark erhöht waren (Abb. 2) [6, 7].
Jede Verkürzung oder Verlängerung der DAPT sollte der Arzt mit dem kardiologischen Zentrum der Stent-Implantation besprechen.

DAPT bei akutem Koronarsyndrom

Bei akutem Koronarsyndrom besteht langfristig ein deutlich höheres ischämisches Risiko als bei stabiler Angina pectoris. Hier sollte man als P2Y12-Inhibitor Prasugrel oder Ticagrelor verordnen [8, 9]. Clopidogrel kommt nur in Betracht, wenn die beiden potenteren P2Y12-Inhibitoren kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder bei zusätzlicher Indikation zur oralen Antikoagulation. Die aktuelle ISAR-REACT-5-Studie zeigt deutliche Vorteile von Prasugrel im Vergleich zu Ticagrelor hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse, sodass man diese Substanz bevorzugen [10], bei der Auswahl des P2Y12-Inhibitors allerdings immer Kontraindikation und Nebenwirkungsprofil berücksichtigen sollte.

Bei akutem Koronarsyndrom sollte man die DAPT für zwölf Monate verordnen [8, 9, 11]. Bei erhöhtem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT-Score ≥ 25) lässt sich die Dauer auf sechs Monate reduzieren [12, 13]. In Abhängigkeit einer Nutzen-Risiko-Abwägung kann auch beim akuten Koronarsyndrom eine längere DAPT über zwölf Monate hinaus sinnvoll sein. Vor allem bei hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko kann man nach der PEGASUS-Studie eine DAPT-Verlängerung mit Ticagrelor in reduzierter Dosis (2-mal 60 mg/Tag) bis zu drei Jahre nach Infarkt fortführen (Abb. 2) [14]. Auch hier ist die Rücksprache mit dem primär versorgenden Zentrum zu empfehlen.

DAPT-Deeskalation

Überwiegt beim akuten Koronarsyndrom das Blutungsrisiko, kann eine Deeskalation von einem potenten P2Y12-Inhibitor (Prasugrel oder Ticagrelor) zu Clopidogrel innerhalb der ersten vier Wochen nach Infarkt bedacht werden [15, 16],
da der größte Benefit eines potenten P2Y12-Inhibitors im Vergleich zu Clopidogrel – die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse in den ersten Tagen nach Infarkt – nachweisbar ist [17]. Sowohl die Deeskalation eines potenten P2Y12-Inhibitors zu Clopidogrel nach einem Monat (TOPIC-Studie) als auch nach einer Woche (TROPICAL-ACS-Studie) war gegenüber einer zwölfmonatigen Therapie mit einem potenten P2Y12-Inhibitor hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse nicht unterlegen. Die Deeskalation, gesteuert durch das Ergebnis eines Thrombozytenfunktionstests zur Identifizierung von Clopidogrel-Non-Respondern (TROPICAL-ACS-Studie), könnte zusätzlich nutzen.

Dauertherapie nach DAPT

Nach einer DAPT wird in der Sekundärprophylaxe weiterhin die Dauertherapie mit ASS empfohlen [18]. Bei ASS-Unverträglichkeit kann man alternativ den P2Y12-Inhibitor Clopidogrel verordnen [19]. Die COMPASS-Studie untersuchte eine Intensivierung der sekundärprophylaktischen Therapie bei manifester koronarer Herzerkrankung (KHK) auf ASS plus dem Faktor-X-Inhibitor Rivaroxaban in niedriger Dosis (2-mal 2,5 mg/Tag) [20, 21].
Damit ließ sich bei stabiler KHK das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse signifikant senken.

Eine neue Studie zeigt, dass man durch Risikostratifizierung mit dem REACH- oder CART-Score die Patienten mit hohem ischämischem Risiko identifizieren kann, die besonders von der intensivierten Sekundärprophylaxe mit ASS plus Rivaroxaban profitieren [22]. Eine abschließende Empfehlung in den Leitlinien steht dafür aber noch aus.

Antikoagulation

Etwa 6 – 8 % aller Patienten mit koronarer Stent-Implantation haben die Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation. Die häufigste Indikation ist die Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern. Diese Patienten wurden bislang meist mit einer sogenannten "Triple-Therapie" aus oraler Antikoagulation plus DAPT behandelt. Allerdings führt dies zu einem zwei- bis dreifach erhöhten Blutungsrisiko [23 – 26]. Eine DAPT allein schützt nur unzureichend vor Schlaganfall [27].
Eine alleinige orale Antikoagulation der DAPT ist bei der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse nach Stent-Implantation aber unterlegen [1].

In den letzten Jahren untersuchte man für diese Patienten in einigen Studien verschiedene Therapieoptionen, die bei maximalem Schutz vor kardio- und zerebrovaskulär ischämischen Ereignissen das Blutungsrisiko möglichst minimieren sollten [23, 28 – 30]. Auf Basis dieser Daten sollte die Triple-Therapie so kurz wie möglich verordnet werden. Um in dieser Phase das Blutungsrisiko zu minimieren, sollte man präventiv vorgehen, etwa mit Protonenpumpenhemmern, und die orale Antikoagulation nicht mit potenten P2Y12-Inhibitoren (Prasugrel oder Ticagrelor) kombinieren.

Die Dauer der Triple-Therapie hängt von einer gründlichen Abklärung des Ischämie- und Blutungsrisikos ab. Bei vorwiegendem Ischämierisiko (z. B. bei akutem Koronarsyndrom oder nach komplexen Interventionen) sollte diese einen Monat dauern und sich ansonsten auf die periprozedurale Zeit des Krankenhausaufenthalts beschränken. Danach sollte man die orale Antikoagulation mit einem einzelnen Plättchenhemmer bis zwölf Monate nach der Stent-Implantation fortführen, bei hohem Blutungsrisiko die antithrombozytäre Therapie schon nach sechs Monaten absetzen (Abb. 3). Das Blutungsrisiko lässt sich mit dem HAS-BLED-Score abschätzen.

Während der Triple-Therapie ist es ratsam, die Dosis der oralen Antikoagulation anzupassen. In Kombination mit Vitamin-K-Antagonisten sollte der INR-Wert am unteren Ende des empfohlenen therapeutischen Bereichs liegen (INR 2,0 – 2,5 bei Vorhofflimmern). Bei der Verwendung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sollte der Patient während der Triple-Therapie die niedrigere zur Schlaganfallprophylaxe zugelassene Dosis erhalten. In Kombination mit einem einzelnen Plättchenhemmer kann sowohl bei der Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten als auch bei NOAK die übliche zur Schlaganfallprophylaxe empfohlene Dosis verordnet werden. Eine Ausnahme ist dabei Rivaroxaban, das laut PIONEER-AF-PCI-Studie kombiniert mit einem einzelnen Plättchenhemmer auch eine niedrige Dosis möglich macht (1-mal 15 mg/Tag) (Abb. 3).

Dauertherapie bei Indikation zur Antikoagulation

Bei einer Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation kann man die antithrombozytäre Therapie in der Regel nach zwölf Monaten vollständig absetzen. Eine zusätzliche Gabe von ASS über ein Jahr hinaus ergab in den Studien keinen zusätzlichen Nutzen, so dass hier eine Monotherapie mit oraler Antikoagulation ausreicht [31]. Die kürzlich publizierte AFIRE-Studie bestätigt das Konzept der alleinigen Antikoagulation [32].
Eine dauerhafte intensivierte Therapie von oraler Antikoagulation mit ASS oder Clopidogrel sollte nur bei Patienten mit deutlich erhöhtem Ischämierisiko und mechanischer Klappenprothese erwogen werden.

---

Interessenkonflikte: SB hat ein Beraterhonorar von Bayer erhalten, SM: keine Interessenkonflikte

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (4) Seite 22-26