Eine schmerzhafte Rötung und Schwellung der Ohrmuschel kann unterschiedliche Ursachen haben, die sich aber gut differenzieren lassen. Achten Sie dabei auch immer auf das Ohrläppchen. Denn dort befindet sich kein Knorpel, so dass es bei einem Erysipel mitbetroffen ist, bei einer Perichondritis aber nicht. Anhand zweier typischer Kasuistiken soll die Vorgehensweise in der Hausarztpraxis erörtert werden.

Fallgeschichte 1 – Dickes Ohr nach Haarfärbung
"Mein rechtes Ohr glüht und ist feuerrot!" Mit diesen Worten betrat die fast 56-jährige B. M. das Sprechzimmer. Am Tag zuvor habe sie sich die Haare gefärbt, wobei Farbe auf den Helixrand gegenüber der Fossa triangularis gelangt sei. Dort habe die Ohrmuschel dann lästig gejuckt und sie habe sich gekratzt. In der Folge seien dann Ohrmuschel und Ohrläppchen rot geworden. Jetzt fühle sich das Ohr deutlich dicker an, sie sei fiebrig, matt und fröstle. Der Befund war entsprechend: Die rechte Ohrmuschel, das Ohrläppchen und die angrenzende Kiefergelenkregion waren flammend rot, die Anthelixregion darüber hinaus verdickt und teigig geschwollen (Abb. 1). Gehörgang, Trommelfellbefund und subjektives Hörempfinden waren regelrecht.

Fallgeschichte 2 – Hundebiss ins Ohr
J. H., 21 Jahre jung, war an einem Frühherbsttag durch einen Hundebiss am kranialen linken Ohrmuschelansatz und am rechten Handgelenk verletzt worden. In einer regionalen Notaufnahme wurde die Wunde oberflächlich desinfiziert und der Impfschutz überprüft. In den folgenden Tagen kam es zur fortschreitenden Rötung und schmerzhaften Berührungsempfindlichkeit der Ohrmuschel (Abb. 2), ausgehend von der Bissverletzung hin zur Fossa triangularis und den Crura ant-​helicis. Das Ohrläppchen blieb symptomlos.

Wegen ihrer exponierten Position sind krankheitsbedingte Veränderungen der Ohrmuschel auch ohne Hilfsmittel gut erkennbar. Durch ihre Verbindung mit dem Gehörgang bewegt sich die Ohrmuschel (lat. auricula auris, engl. auricle, pinna) im klinischen Grenzbereich von Dermatologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde [4]. Lagebedingt ist sie relativ anfällig für traumatische und in der Hausarztpraxis häufige, sekundär entzündliche Erkrankungen, die eine mehr oder minder ausgeprägte Rötung der Ohrmuschel gemeinsam haben: das rote Ohr.

Anatomische Besonderheiten

Das Aussehen der Ohrmuschel bedingt nicht nur ihre Funktion (Kasten 1 auf S. 48), sondern auch ihre anatomischen Besonderheiten. Die Ohrmuschelkontur wird von stoffwechselträgem, gefäßarmem Knorpel gebildet, dessen Elastizität zwar die Verformbarkeit der Ohrmuschel bewirkt, der aber zugleich auch sehr verletzungssensibel ist. Der Ohrmuschelknorpel steht mit dem röhrenförmigen, nach hinten oben offenen Knorpel des äußeren Gehörgangsdrittels in Verbindung, wodurch eine Entzündungsausbreitung vom Gehörgang zur Ohrmuschel und zur Warzenfortsatzoberfläche möglich ist. Die Vorderseite des Ohrmuschelknorpels ist fest mit dem aufliegenden Perichondrium und der Haut verbunden, dagegen lässt sich die Haut der konvexen Rückseite gut über dem Perichondrium und Knorpel verschieben [11]. Das Ohrläppchen selbst besteht nur aus Binde- und Fettgewebe. Die Hautüberkleidung der Ohrmuschel und des äußeren Gehörganges kann aber nicht nur Tumoren (z. B. Plattenepithelkarzinome) oder Entzündungen jeder Art aufweisen, sondern auch die typischen Erkrankungen der Anhangsgebilde (Haare, Talgdrüsen, Schweißdrüsen) präsentieren, die dann auf die Ohrmuschel übergreifen können (z. B. Gehörgangsabszess).

Wodurch unterscheiden sich die Krankheitsbilder beider Patientinnen?

Die Patientin der ersten Fallgeschichte litt unter einem Erysipel der Ohrmuschel, das in der Regel durch Bakterien aus der Gruppe der A-Streptokokken verursacht wird. Die Ohrmuschel zeigt dabei eine schmerzhafte, stellenweise scharf begrenzte intensive Rötung und Schwellung, der Prozess kann auf das Gesicht, den behaarten Kopf und die regionären Lymphknoten übergehen. Weil sich die Keime in den oberflächlicheren Hautschichten und im Lymphsystem ausbreiten, ist beim "roten Ohr" und der entsprechenden Anamnese der Einschluss des knorpelfreien Ohrläppchens beweisend für das Erysipel. In dem geschilderten Fall führte wahrscheinlich eine allergische Kontaktdermatitis gegen das Haarfärbemittel mit konsekutiven Kratzläsionen zur Invasion grampositiver Streptokokken. Im Sommer können Arbeiten oder Sport im Freien ohne Kopfbedeckung zu einem Sonnenbrand des Ohrmuschelrandes mit entzündungsbedingten Strukturänderungen der Dermis führen. Kommt es dann zu einem artifiziell (Kratzen) verursachten Keimeintritt, ist die Entstehung eines Erysipels (Abb. 3) angebahnt, insbesondere bei immunologischen Defiziten (Diabetes mellitus, höheres Lebensalter, immunsuppressive Behandlung). Tritt ein Ohrmuschelerysipel rezidivierend auf, muss nach permanenten Eintrittspforten im Bereich des äußeren Ohres (Ohrlöcher, Druckstellen durch Brillenbügel) gefahndet werden. Dazu gehört auch die Gehörgangs- und Trommelfellinspektion, weil eine rezidivierende Otitis externa bei sezernierenden Mittelohrerkrankungen oder einer Gehörgangspsoriasis über die Ekzematisierung des Cavum conchae (Abb. 4) zum Erysipel führen kann.

Kasten 1 – Die Ohrmuschel: ein verwinkelter Trichter
Auf den ersten Blick haben die Ohrmuschel, die "Hand hinter dem Ohr" und das Hörrohr lediglich eine gemeinsame Wirkung: die Verstärkung von Schall.

Die fächerförmig hinter das Ohr gehaltene Hand und Hörrohre gehören zu den ältesten Hilfen bei einer Minderhörigkeit. Die "Hand hinter dem Ohr" hat dabei einen doppelten Effekt: Schall von vorne wird aus der Hohlhand reflektiert und der Schalldruck im Gehörgang dadurch messbar erhöht: um 6 bis 14 dB im Frequenzbereich von 800 bis 6.000 Hertz. Von dorsal auf den Schädel treffender Störschall wird gleichzeitig abgeschirmt. Eher glattwandige Hörrohre ergeben materialabhängig und bei einwandfreier Abdichtung am Gehörgangseingang eine Verstärkung von etwa 20 bis 30 dB zwischen 400 und 6.000 Hertz [2]. Hohlhand und Hörrohre haben damit den Effekt eines Verstärkungstrichters.

Aber warum hat die menschliche Ohrmuschel ein so individuelles Innenrelief, dass es sogar zur Personenidentifizierung [14] verwendet werden kann? Wie kürzlich publiziert [13], kommt die Innenkonturierung der Ohrmuschel zum Einsatz, wenn Schall aus dem Nahbereich sowie von oben oder unten zugeordnet werden muss. Dass ein seitlich kommender Ton als rechts- oder linksseitig gehört wird, lässt sich durch die schädelbedingte Distanz zwischen unseren Ohren und eine seitendifferente Schalllaufzeit erklären. Bei vertikalen Verortungen kommen die wulstigen Ohrmuschelstrukturen ins Spiel. Akustische Signale von oben oder unten treffen dabei auf die unregelmäßigen Konturen unserer Ohrmuscheln, die jetzt wie eine Flüstergalerie wirksam werden. Durch Echoeffekte wird der ankommende Schall modifiziert und verschiedenen Richtungen zugeordnet.

Neu auftretende Veränderungen der Ohrform können die erlernten Verortungsleistungen stören, die dann erst wieder neu trainiert werden müssen. Die Ohrmuschel trägt damit vor allem zum Richtungshören und weniger zur eigentlichen Hörleistung bei [10]. Diese ist auch bei Ohrmuschelfehlbildungen nicht beeinträchtigt, sofern keine zusätzlichen Entwicklungsstörungen im schallverarbeitenden Abschnitt des Ohrs vorliegen [1].

Bei der Patientin der zweiten Fallgeschichte kam es über den Hundebiss zur Hautläsion mit zusätzlicher Verletzung und Infektion von Knorpel und Perichondrium. Die Folge war eine Perichondritis. Sie entsteht durch das Eindringen von gramnegativen Erregern (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterokokken, E. coli, Klebsiellen), aber auch von Staphylo- und Streptokokken in den bradytrophen Knorpel der Ohrmuschel [15, 7, 6]. Meist kommt dies bei unterschiedlichsten Traumatisierungen der Ohrmuschel (Perforationen, Einrisse, Verbrennungen, Erfrierungen, aktinische Schädigungen) mit Knorpelverletzung vor.

Merke: Auch geringfügige medizinische (Ohrakupunktur) oder von Laien mehr oder weniger steril durchgeführte Eingriffe (Piercing) können bei Knorpelverletzungen der Ohrmuschel zur folgenreichen Perichondritis führen.

Die Ohrmuschelperichondritis kann vom Othämatom, das meist durch ein stumpfes Trauma (Prellung) oder Quetschungen ("Ringerohr") der Ohrmuschel entsteht, durch eine stärkere Druckschmerzhaftigkeit abgegrenzt werden. Vom Erysipel unterscheidet sich die Ohrmuschelperichondritis durch die Aussparung der Entzündungsrötung im Bereich des knorpelfreien Ohrläppchens und durch weniger ausgeprägtes Fieber.

Eine Sonderstellung nimmt die Tumorperichondritis der Ohrmuschel ein (Abb. 5), die sich über den Weg einer bakteriellen Superinfektion bei ulzerativ-infiltrierend wachsenden Tumoren in der knorpeligen Concharegion entwickeln kann.

Therapie von Erysipel und Perichondritis der Ohrmuschel

Ein Erysipel der Ohrmuschel kann nach den "Ohrenschmerz-Leitlinien" [3] bei kooperativen Patient:innen ambulant behandelt werden. Neben körperlicher Schonung werden kühlende Feuchtverbände (Kasten 2) mit 70 %igem Isopropylalkohol oder 0,9 %iger Kochsalzlösung empfohlen. Die notwendige antibiotische Behandlung erfolgt systemisch mit Penicillin G (1,5 Mega 3x/die) oder Roxithromycin 300 mg/die [3]. Bei schwerer Allgemeinsymptomatik (Fieber, Schüttelfrost, schlechter Allgemeinzustand) oder Risikokonstellationen (Endokarditisgefahr, Immundefizienz) ist die stationäre Behandlung zu überlegen.

Kasten 2 – Verbandsvorschlag für die Praxis
Das Hauptproblem beim Anlegen eines Ohrverbandes besteht in der rutschfreien Sicherung der Kompresse, die die Ohrmuschel umgibt und unter Umständen auch mit lokal wirksamen Lösungen getränkt werden soll. In der Praxis hat es sich bewährt, eine 10 x 10 cm große Kompresse mittig zu falten (Teilbild 1) und die derart vorbereitete Kompresse vom Falzknick aus einige Zentimeter weit schräg einzuschneiden (Teilbild 2). Dadurch entsteht in der anschließend aufgefalteten Kompresse eine triangelförmige Spitze (Teilbild 3), die dann als Rutschsicherung in der dorsalen Höhlung des Cavum conchae platziert werden kann (Teilbild 4). Wird jetzt eine bedarfsweise auch imprägnierte Kompresse gleicher Größe auf die selbsthaltende Grundkompresse aufgelegt, rutscht diese kaum mehr ab und braucht dann nur noch durch einen handelsüblichen Dreiecksohrverband leicht fixiert werden.

Auch bei der Perichondritis ist ein ambulanter antibiotischer Behandlungsversuch (systemisch, oral, 10 Tage) möglich. Die DEGAM-Leitlinie [3] empfiehlt, bei Erwachsenen Ciprofloxacin (1,0 bis 1,5 g/d), bei Kindern Isoxazolylpenicillin (Flucloxacillin oder Oxacillin) oder Cefuroxim (100 bis 150 mg/kg/KG in 2 bis 3 Einzeldosen) zu verordnen. Bei Cefuroxim ist kritisch anzumerken, dass die Bioverfügbarkeit bei oraler Applikation nur 40 – 50 % beträgt [5]. Bei vermuteten Problemkeimen wie Pseudomonas aeruginosa müssen unter Umständen auch Fluorchinolone, Aminopenicilline mit einem ß-Lactamaseinhibitor oder Cephalosporine der dritten Generation erwogen werden. Bei Ohrmuschelverletzungen, die in den Knorpel hineinreichen, ist eine korrekte chirurgische Wundversorgung obligat. Eine kühlende Lokalbehandlung (70 %iger Isopropylalkohol) kann zusätzlich sinnvoll sein. Bleibt eine rasche und deutlich erkennbare klinische Besserung aus, ist eine spezifische fachärztliche Behandlung notwendig. Weil durch Knorpelnekrosen bleibende Deformierungen der Ohrmuschel (Abb. 6) entstehen können, kann dann zu deren Vermeidung eine parenterale Antibiotikatherapie und/oder chirurgische Intervention erforderlich werden.

Raritäten

Auch im Ohrmuschelbereich gibt es Erkrankungen, die die Hausärzt:in nur in Extremfällen zu Gesicht bekommen wird. Tritt eine beidseitige, typische Perichondritis der Ohrmuschel ohne erkennbaren Anlass rezidivierend und synchron, auch in Kombination mit einer Innenohrsymptomatik (Hörverlust, Drehschwindel), bei Patient:innen bevorzugt in der fünften Lebensdekade auf, kann die extrem seltene (mediane jährliche Inzidenz in den USA: 3,5 Erkrankte/106 Einwohner) Polychondritis recidivans et atrophicans (engl. relapsing polychondritis) vorliegen, eine potenziell lebensbedrohliche Autoimmunerkrankung unklarer Ätiologie. Dabei werden durch die Entzündung knorpelhaltige Organe sowie kartilaginäre und andere Proteoglykan-reiche Strukturen (Ohrmuschel, Nase, Larynx, Trachea, Bronchien, periphere Gelenke, Auge, Herz, Haut) zerstört. Die Behandlung sollte in enger Kooperation mit Rheumatolog:innen/Immunolog:innen sowie Kardiolog:innen und Pulmolog:innen erfolgen, da die Prognose von pulmonaler und kardialer Beteiligung abhängt [12, 8].

Ist nur das Ohrläppchen isoliert gerötet und geschwollen, sollte an eine benigne lymphozytäre Proliferation (Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt) gedacht werden, die vorzugsweise im Kindes- oder Jugendalter und bei Frauen als Folge eines Zeckenstichs auftreten und ein malignes Lymphom simulieren kann [9]. Es ist mit insgesamt 3 % der Fälle deutlich seltener als das Erythema chronicum migrans. Die Therapie erfolgt nach dem Ausschluss eines Malignoms wie bei einer Lyme-Borreliose.

ESSENTIALS – Wichtig für die Sprechstunde
  • Das Erysipel der Ohrmuschel wird meist durch A-Streptokokken verursacht und mit Penicillin G behandelt.
  • Die Perichondritis entsteht durch eine Mitverletzung des Knorpels, in den dann unterschiedliche Bakterien eindringen können, behandelt wird mit Ciprofloxacin, bei Kindern z. B. mit Cefuroxim.
  • Kühlende Verbände mit Isopropylalkohol oder NaCl-Lösung sind bei beiden Krankheitsbildern zu empfehlen.


→Literatur:
1. Braun T, Hempel JM, Berghaus A. Developmental disorders ft he ear in children and adolescents – conservative and surgical treatment options. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(6): 92-7.
2. de Boer B. Übertragungseigenschaften von Hörhilfen aus der vorelektronischen Zeit. Audiologische Akustik (Audiologica Acoustics) 1984; 23, 34 – 55.
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Hrsg. DEGAM-Leitlinie Nr. 7 Ohrenschmerzen Aktualisierte Fassung 2014 AWMF-Registernr. 053/009 Im Internet: https://www.degam.de/leitlinien.html; Zuletzt eingesehen am 28. 01. 2021
4. Federspil P, Welke S. Antzündliche Erkrankungen des äußeren Ohres. Dt. Ärzteblatt 1977; 43: 2567-2572
5. Gatermann S, Kresken M, Kern WV. Antibiotika-Empfindlichkeit. Grenzwerte sind hilfreich. Dtsch Ärztebl 114; 26: A-1314-1317.
6. Gerken V, Blüschke A, Folz BJ. Komplikationen der Ohrakupunktur. Meeting Abstract. 82. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. German Medical Science GMS Publishing House Düsseldorf 2011
7. Lelong A-G, Mallet S, Le Treut C et al. Pseudomonas aeruginosa in post-piercing perichondritis: two case reports. Arch Pediatr 2017; 24(12):1235-1240.
8. Märker-Hermann E. Relapsing Polychondritis. In: Lehnert H. et al. (eds) DGIM Innere Medizin. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg 2014
9. Sander CA, Flaig MJ. Pseudolymphome. In: Plewig G., Ruzicka T., Kaufmann R., Hertl M. (eds) Braun-Falco‘s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg 2018
10. Schätzle W, Haubrich J. Pathologie des Ohres. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 1975
11. Steffen A. Die Verletzung der Ohrmuschel – eine retrospektive Analyse von Ursachen und Behandlungskonzepten. Med. Diss. Univ. Lübeck 2005
12. Tesche S, Wenzel S, Sagowski C. Polychondritis recidivans et atrophicans - ein Fallbericht und Literaturübersicht. Laryngo-Rhino-Otologie 2005; 84(5):352-356
13. Trapeau R, Schönwiesner M. The encoding of sound source elevation in the human auditory cortex. J Neurosci. 2018 Mar 28;38(13):3252-3264.
14. Trube-Becker E. Identifizierung von Tätern durch Ohrabdruckspuren. In: Barz J., Bösche J., Joachim H., Käppner R., Mattern R., Frohberg H. (Hrsg.) Fortschritte der Rechtsmedizin. Springer Verlag Berlin, Heidelberg 1983
15. Werner JA, Lippert BM. HNO-Heilkunde. Farbatlas zur Befunderhebung, Differenzialdiagnostik und Therapie. Schattauer Verlag Stuttgart New York 2003

Autor

Dr. Fritz Meyer

Facharzt für Allgemeinmedizin
Sportmedizin–Ernährungsmedizin (KÄB)
Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
86732 Oettingen/Bayern

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert

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Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (5) Seite 46-49