Asthma, COPD und obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) gehören zu den häufigen pneumologischen Erkrankungen. Zu Diagnostik, Differenzierung und Therapiemöglichkeiten gab Prof. Jörg Leuppi beim FOMF AIM in Basel Auskunft.
Asthma ist eine häufige und potenziell gefährliche, schwerwiegende chronische Erkrankung. Sie verursacht Symptome wie Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten, die im Lauf der Zeit in ihrem Auftreten, ihrer Häufigkeit und ihrer Intensität variieren können. Die Schwierigkeiten bei der Ausatmung kommen durch Bronchokonstriktion, Atemwegswandverdickung oder vermehrten Schleim zustande und können durch virale Infekte, Allergene, Tabakrauch, Bewegung und Stress ausgelöst oder verschlimmert werden.
Bleibt der Provokationstest negativ, schließt dies eine Asthmadiagnose mit größter Wahrscheinlichkeit aus, so Leuppi. Klar positive Werte zeigen eine ausgeprägte Hyperreagibilität.
Asthma: Inhalationstechnik überprüfen!
Die Asthmatherapie besteht aus einem inhalativen Steroid, oft kombiniert mit einem Beta-2-Mimetikum. Vier Wochen nach Therapiebeginn sollte die Symptomkontrolle überprüft werden. Es empfiehlt sich, die Inhalationstechnik wiederholt zu demonstrieren und zu überprüfen, denn hier passierten viele Fehler, die mitunter zu Therapieversagen führten, so Leuppis Rat. Nach Nebenwirkungen sollte ebenfalls gefragt werden. Komorbiditäten wie beispielsweise Rhinosinusitis, Refluxerkrankung, COPD, Depression und Angststörungen können ihrerseits die Asthmasymptomatik unterhalten und die Lebensqualität reduzieren. Weil sich die Asthmaerkrankung verändern kann, rät Leuppi zu einer periodischen Überprüfung der Lungenfunktion und zur Anpassung der Therapie anfänglich alle zwei bis drei Monate, später jährlich.
Bei mildem Asthma mit Symptomen einmal pro Woche reicht ein kurzwirksames Beta-2-Mimetikum als Notfallmedikament, bei höherer Symptomfrequenz braucht es eine Basistherapie mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) in Fixkombination mit einem Beta-2-Mimetikum und ein zusätzliches kurzwirksames Notfallmedikament, das der Patient immer mit sich tragen sollte. Bei starker Obstruktion ist eine Dosiserhöhung der ICS/Beta-2-Mimetikum-Kombination angezeigt und bei ungenügender Symptomkontrolle nach vier bis acht Wochen ein zusätzliches langwirksames Anticholinergikum oder ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist. Je nach Befund profitieren die Patienten vielleicht von weitergehenden Therapien mit monoklonalen Antikörpern, die sich gegen IgE (Omalizumab) oder Interleukin-5 (Mepolizumab, Reslizumab) beziehungsweise den Interleukin-5-Rezeptor (Benralizumab) richten.
COPD: progressiven Lungenfunktionsabfall aufhalten!
Ebenfalls eine häufige, vermeid- und behandelbare Lungenerkrankung ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). COPD ist eine nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung. Infolge schädlicher Partikel oder Gase geht sie mit einer gesteigerten chronischen Entzündungsreaktion in den Atemwegen und der Lunge einher. Exazerbationen und Komorbiditäten tragen zur Krankheitsschwere bei. Rauchstopp ist die einzig wirklich bewiesene Maßnahme, die die Progression des verstärkten Lungenfunktionsabfalls bremst, so Leuppi.
Husten, Auswurf, Bronchitis und Anstrengungsatemnot führen zur Diagnose, die mittels Spirometrie bei einem FEV1/ FVC < 0,7 gestellt wird. Die Einteilung des Obstruktionsausmaßes erfolgt je nach gemessener Lungenfunktion (FEV1) in die GOLD-Stadien 1–4.
Treten Symptome in Form von Dyspnoe und Exazerbationen auf, bestimmen Art und Häufigkeit die Therapiewahl. Patienten mit wenig Symptomen und maximal einer nicht krankenhauspflichtigen Exazerbation haben eine milde COPD (Gruppe A). Sie sollten aufhören zu rauchen, gegen Grippe geimpft werden und ein Notfallmedikament erhalten.
Patienten mit vielen Exazerbationen sind in der Regel symptomatisch und gehören zur höchsten Gruppe (D) – viele Symptome und mehr als zwei nicht krankenhauspflichtige oder mehr als eine krankenhauspflichtige Exazerbation. Diese Patienten benötigen eine LAMA/LABA-Therapie und bei vielen und schweren Exazerbationen zusätzlich ein ICS. Patienten mit vielen Exazerbationen und erhöhten Eosinophilen profitieren von einer ICS-Therapie, so Leuppi.
Der progressive Charakter der COPD erfordert eine halbjährliche bis jährliche Überprüfung der Lungenfunktion und ggf. eine Anpassung der Therapie. Ziel sei es dabei, die Lungenfunktion möglichst lange auf einem hohen Niveau zu halten und "Fast Decliners" aggressiv zu behandeln, so Leuppi.
Asthma/COPD-Overlap
Etwa 10 % der Patienten leiden an beiden Erkrankungen. Dazu gehören COPD-Patienten mit erhöhten Eosinophilen, die auf Steroide oder eine spezifische antieosinophile Therapie ansprechen. Asthmatiker mit einer schweren Erkrankung oder Asthmatiker, die rauchen und eine vorwiegend neutrophile Erkrankung aufweisen, sind ebenfalls von beiden Erkrankungen betroffen, ebenso Asthmatiker mit einer weitgehend irreversiblen Atemwegsobstruktion.
Wenn Schnarchen krank macht
Schnarchen kann lediglich Lärm erzeugen, in ausgeprägter obstruktiver Form kann es aber auch durch längere Atempausen zur Sauerstoffunterversorgung führen. Eine amerikanische Schätzung geht davon aus, dass 15 % der erwachsenen Männer, 5 % der Frauen und 10 % der Kinder infolge vergrößerter Tonsillen und Adenoide vom obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) betroffen sind. Risikofaktoren sind unter anderem steigendes Alter, männliches Geschlecht, Übergewicht, Alkohol, Sedativa und Opiate. Nicht erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit sind die sichtbaren Konsequenzen. Weitere ebenso störende Folgen können Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Stimmungsschwankungen sowie Depression sein. Im Fragebogen des Epworth Sleepiness Score erreicht die Durchschnittsbevölkerung 6 von 24 Punkten, Punktzahlen von > 10 weisen auf eine pathologische Schläfrigkeit hin [1]. Die Müdigkeit kann zu sozialem Rückzug, zu Lustlosigkeit und zum Libidoverlust führen. Ein OSAS kann auch zu Schwierigkeiten bei der Blutdrucksenkung mit fehlender Nachtabsenkung führen, aber auch eine koronare Herzerkrankung, ein Vorhofflimmern, eine Herzinsuffizienz oder einen Hirnschlag fördern. Bei diesen Krankheitsbildern sollte auch an ein OSAS gedacht werden.
5 bis 15 Atempausen pro Stunde Schlaf beziehungsweise ein AHI (Apnoe-Hyperpnoe-Index, AHI) von 5–15/h Schlaf bezeichnen ein leichtes OSAS, ein AHI 15–30/h Schlaf ein mittelschweres und ein AHI ≥ 30/h Schlaf oder längere Desaturationen (O2-Sättigung < 90 % während mehr als 20 % der Schlafzeit) ein schweres OSAS [2]. Bei einem AHI 5–15 steigt das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko infolge Blutdruckanstiegs. Bei Patienten mit schwerem OSAS mit über 30 steigt dieses unbehandelt nach zwölf Jahren auf über 15 %. Mit der CPAP-Therapie erreicht es fast Kontrollgruppenniveau [3]. Voraussetzung für einen Therapieerfolg sei jedoch eine Tragedauer von mindestens vier Stunden pro Nacht, erinnerte Leuppi.
Hinweise auf ein OSAS liefert beispielsweise die Screening-Pulsoxymetrie, die während der Nacht die Sauerstoffsättigung aufzeichnet. Ein ausgeprägtes OSAS zeigt sich durch Hypoxämien, die phasenweise nachts auftreten. Mit einer zusätzlichen gleichzeitigen Messung des Atemflusses lässt sich in der Zusammenschau ein OSAS nachweisen. Weitere ambulante Abklärungsmöglichkeiten bieten die respiratorische und die Heimpolysomnografie. Unklare Fälle werden bei Verdacht auf andere schlafmedizinische Erkrankungen wie beispielsweise ein Restless-Legs-Syndrom, Narkolepsie oder Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung weiter im Schlaflabor abgeklärt.
Sinkendes Unfallrisiko mit CPAP-Therapie
Auch Patienten mit einem AHI 7/h Schlaf sollten eine CPAP-Therapie ausprobieren. Die Überdruckmasken müssen angepasst und die Patienten im Umgang damit geschult werden. Lungenligen bieten solche Schulungen an. Mit einer solchen Sauerstoffüberdrucktherapie entfallen die Atempausen, und das Risiko, infolge Tagesschläfrigkeit einen Verkehrsunfall zu verursachen, nimmt um etwa 70 % ab und sinkt auf das Niveau der Gesamtbevölkerung [4]. Sollte das nicht ausreichen, kann mit einer nicht invasiven Beatmung der Atemdruck zusätzlich erhöht werden.
Quelle: "Asthma vs. COPD – Differenzialdiagnostik und Therapie" FOMF Allgemeine Innere Medizin, 30. Januar bis 2. Februar 2019 in Basel
Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars Medici Dossier VII 2019
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (10) Seite 48-49