Eine Varikose sollte behandelt werden, wenn Beschwerden oder Komplikationen wie z. B. Stauungsekzeme, Dermatosklerose oder gar ein Ulkus auftreten. Die Therapiepalette reicht von konservativen Maßnahmen über interventionelle Verfahren bis hin zu offen chirurgischen Techniken.

Varizen sind oberflächliche Venen in der Subkutis, welche im Stehen vergrößert sichtbar sind und im Liegen häufig deutlich weniger ins Auge fallen. Demgegenüber bleiben die intrakutan gelegenen Besenreiser (Durchmesser bis 1 mm) und retikuläre Venen (Durchmesser 1 bis 3 mm) auch bei Hochlagerung des Beins sichtbar und nahezu unverändert. Während isolierte Besenreiser und retikuläre Venen nur in Ausnahmefällen zu Komplikationen führen, verursachen Varizen häufig eine chronische Veneninsuffizienz mit den entsprechenden klinischen Zeichen wie Ödemen, Schwellungen, Ekzemen, Hyperpigmentierungen, Lipodermatosklerose, Atrophie blanche bis hin zu Ulzerationen. Bei Patient:innen mit Varizen treten gehäuft Oberflächenthrombosen und auch tiefe Beinvenenthrombosen auf. Anerkannte Risikofaktoren der Varikose sind zunehmendes Lebensalter, positive Familienanamnese und Schwangerschaften. Die Adipositas ist ein Risikofaktor der chronischen Veneninsuffizienz und kann in diesem Zusammenhang auch ein Krampfaderleiden verschlechtern. Andere Faktoren wie Geschlecht, Rauchen, stehende Berufstätigkeit sind nicht eindeutig als Risikofaktoren einer Varikose belegt worden. Die Symptome der chronischen Veneninsuffizienz wie Schweregefühl, Schwellungen und Schmerzen können signifikant die Lebensqualität der Betroffenen herabsetzen.

Bei der Pathophysiologie der Venenerkrankungen spielen Entzündungsprozesse eine zentrale Rolle in der Entwicklung und im Fortschreiten der Erkrankung. Ausgangspunkt ist eine hämodynamische Dysfunktion, welche zu einer venösen Hypertension führt, ausgelöst entweder durch Stenosierungen und Okklusionen, Fehlfunktionen der Venenklappen oder Faktoren außerhalb der Venen wie z. B. eine verminderte Muskelpumpenfunktion oder Venenokklusionen durch Fettschürzen bei Adipositas.

Chronische Venenerkrankungen werden nach der CEAP(Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological)-Klassifikation eingeordnet. Hierbei ist insbesondere der Gebrauch der klinischen Klassifikation etabliert. Diese Klassifikation wurde im Jahr 2020 aktualisiert und durch drei Punkte ergänzt, zum einen durch C2r für rezidivierende Varizen und den Punkt C6r für rezidivierendes venöses Ulkus. Klinisch besonders relevant ist der Punkt C4c für die Corona phlebectatica, da hierdurch Patient:innen korrekt im Stadium C4 klassifiziert werden, die vorher nicht selten im Stadium C2 oder C3 eingestuft wurden, was dem Schweregrad dieses Krankheitsbildes sicherlich nicht gerecht wird (vgl. Tabelle 1).

Breites Therapiespektrum

Die Therapie der Varikose stützt sich auf ein breites Spektrum von Möglichkeiten, welches individuell für die einzelnen Patient:innen zusammengestellt wird. Das Spektrum reicht von einer konservativen Therapie mittels Kompression und oraler Venenmedikamente über interventionelle Verfahren wie die endoluminalen thermisch ablativen Verfahren oder die Sklerosierungsbehandlung bis hin zu offen chirurgischen Verfahren wie der extraluminalen Valvuloplastie und der Crossektomie und Stripping-Operation. Meist werden die verschiedenen Verfahren miteinander kombiniert, um einerseits möglichst gründlich, andererseits möglichst schonend behandeln zu können.

Wie wird die Indikation zur Varizenbehandlung gestellt?

Voraussetzung für die Indikationsstellung ist neben Venenfunktionsmessungen wie der Fotoplethysmografie und der Venenverschlussplethysmografie insbesondere die Duplexsonografie. Sie dient sowohl als bildgebendes als auch als funktionelles Verfahren der präzisen Diagnostik. Die Phlebografie spielt in der Routinediagnostik der Varikose keine relevante Rolle mehr.

Eine Varikose sollte spätestens dann behandelt werden, wenn akute oder chronische Komplikationen auftreten. Als Varikose-typische Beschwerden gelten dabei Schweregefühl und Schwellungen. Chronische Komplikationen sind Hautveränderungen, Stauungsekzeme, Hyperpigmentierungen, Dermatosklerose, Atrophie blanche bis hin zum Ulcus cruris. In diesem Zusammenhang ist hervorzuheben, dass in guten prospektiven randomisierten Studien eindeutig belegt werden konnte, dass eine frühzeitige Varizenausschaltung die Abheilung eines venösen Ulkus signifikant beschleunigt. Dementsprechend sollte die Sanierung einer Varikose nicht erst nach Abheilung eines Ulcus cruris venosum vorgenommen werden, sondern am Beginn der Therapie eines venösen Ulkus stehen. Ferner ist eine Varizentherapie beim Auftreten akuter Komplikationen wie Varizenblutungen und Oberflächenthrombosen indiziert. Sichtbare Varizen hängen nicht selten mit insuffizienten Saphenavenen zusammen. Insbesondere wenn refluxive Saphenavenen einen bestimmten Durchmesser überschreiten, ist eine invasive Therapie in Betracht zu ziehen. Dies gilt, wenn die V. saphena magna 3 und 15 cm distal der saphenofemoralen Junktion einen Durchmesser von 5 mm überschreitet und wenn die V. saphena parva 3 cm distal der saphenopoplitealen Junktion einen Durchmesser von 3 mm überschreitet.

Welche Kontraindikationen der invasiven Varizentherapie gibt es?

Eine invasive Therapie der Varizen sollte zurückgestellt oder besonders kritisch geprüft werden, wenn eine akute tiefe Beinvenenthrombose vorliegt, eine fortgeschrittene arterielle Verschlusskrankheit mit Knöchelarterien-Drucken unter 60 mmHg oder einem Knöchel-Arm-Index unter 0,5, bei akuten Hautinfektionen im Bereich der invasiven Zugangsstellen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Verschlüssen der tiefen Venen, wenn die oberflächlichen Venen als Kollateralen dienen.

Welche Therapie sollte wann eingesetzt werden?

Aufgrund des sehr breiten Spektrums der Therapiemöglichkeiten ist heute bei jeder Patient:in mit einer Varikose eine Therapie möglich. Die Kompressionstherapie mit Bandagen in der Entstauungsphase und Kompressionsstrümpfen in der Erhaltungsphase gilt als Basis der Therapie. Gerade bei alten Patient:innen, die bisweilen invasiven Eingriffen aller Art sehr kritisch gegenüberstehen, kann die Kompressionstherapie auch eine längerfristige Option sein.

Grundsätzlich richtet sich die Auswahl der Therapie einerseits nach dem Lokalbefund der Varikose, andererseits nach den Begleiterkrankungen, den Lebensumständen und den Präferenzen der Patient:innen. Bei Patient:innen, die einer Operation kritisch gegenüberstehen oder bei denen Kontraindikationen für operative Eingriffe bestehen, ist häufig eine Schaumsklerosierung möglich, mit der auch bei sehr ausgedehnten Varizenbefunden deutliche Verbesserungen erzielt werden können, was z. B. die Abheilung eines venösen Unterschenkelgeschwürs signifikant beschleunigen kann.

Zentraler Bestandteil der Krampfadertherapie ist die Therapie der Saphenavenen, von denen die klinisch sichtbaren Seitenastvarizen häufig ausgehen. Zwar ist die Schaumsklerosierung der Stammvenen prinzipiell möglich, berücksichtigt werden muss jedoch die zumindest doppelt so hohe Rezidivrate nach einem Jahr im Vergleich zu offen chirurgischen Verfahren und endovenös thermisch ablativen Techniken.

Bei den offen chirurgischen Verfahren kann man im Wesentlichen zwei Techniken unterscheiden: die Crossektomie und Stripping-Operation (Abb. 1) und die extraluminale Valvuloplastie (Abb. 2).

Das Venenstripping kann in nahezu allen Befundkonstellationen der Varikose angewandt werden und weist in den meisten Studien die niedrigsten Rezidivraten auf. Insbesondere können mit diesem Verfahren sehr großkalibrige Stammvenen und auch Rezidivvarikosen vom Neovaskulattyp, welche direkt im Leistenbereich aus der V. femoralis entspringen und anders als die Rezidive vom Stumpftyp oft keinen endovenös interventionellen Zugang bieten, angegangen werden.

Bei der extraluminalen Valvuloplastie wird bei einer isolierten Insuffizienz der Terminalklappe der V. saphena magna eine Manschette um die V. saphena magna operiert, mit der der Durchmesser der Vene so normalisiert wird, dass die Klappensegel wieder greifen und ein vorher bestehender Reflux sistiert (Abb. 2). Bei diesem Verfahren kann die V. saphena magna belassen werden und ggf. als Bypass-Material dienen.

Weltweit hat die endovenöse thermische Ablation mittels Laser- und Radiofrequenzkathetern in der Therapie der Stammveneninsuffizienz eine zunehmende Bedeutung gewonnen. Diese Verfahren weisen gegenüber dem offen chirurgischen Vorgehen folgende Vorteile auf:

  • geringere Invasivität (kein Schnitt in der Leiste oder in der Kniekehle notwendig)
  • geringeres Risiko von Nachblutungen oder Wundinfektion
  • geringere Schmerzen nach der Operation
  • weniger Hämatome und Nervenläsionen
  • kürzere Arbeitsunfähigkeit
  • bessere Lebensqualität postoperativ

Demgegenüber weisen die endovenösen Verfahren als Nachteil gegenüber der Crossektomie und Stripping-Operation auf:

  • häufig ungeeignet für stark geschlängelte Gefäße
  • steigende Rezidivraten mit steigendem Venendurchmesser (insbesondere über 15mm)
  • höheres Risiko für Hyperpigmentierungen bei oberflächlich verlaufenden Gefäßen

Ein gewisser Nachteil der Radiofrequenzkatheter ist, dass in den Bedienungsvorschriften des Herstellers ein Sicherheitsabstand von 2cm zwischen der Katheterspitze und der saphenofemoralen Junktion einzuhalten ist, sodass eine Crossektomie-ähnliche Ablation nur off label möglich ist. Diese Einschränkung gibt es nicht für die modernen Laser mit Radialfasern (Abb. 3). Bei diesen Fasertypen wird die Laserenergie zirkulär um die Laserfaser abgegeben, nicht nach vorne, sodass die Katheterspitze sehr nah an der saphenofemoralen Junktion platziert werden und die Crossenregion ausgeschaltet werden kann.

Eine wesentliche Entwicklung hat es in den letzten Jahren bei den verwendeten Laserwellenlängen gegeben. Die initial verwendeten Wellenlängen von 810 nm bis 980nm werden im Wesentlichen durch Hämoglobin absorbiert. Bei diesen heute nicht mehr eingesetzten Lasern hatten die Patient:innen postoperativ starke Hämatome und nicht selten starke Schmerzen. Etliche Vergleichsstudien zwischen der offenen Chirurgie und der Laserablation haben diese veralteten Lasertypen verwendet, sodass diese Studienergebnisse nur eingeschränkt auf die aktuell eingesetzten Lasertypen übertragen werden können. In Deutschland werden überwiegend Laser mit einer Wellenlänge über 1.320nm eingesetzt, welche durch das Wasser in der Venenwand absorbiert werden. Dadurch haben die Patient:innen nach diesen Lasereinsätzen deutlich weniger Schmerzen und Hämatome als bei den niedrigeren Laserwellenlängen. Eine recht aktuelle Weiterentwicklung in der endoluminal thermisch ablativen Therapie der Stammveneninsuffizienz sind Laser mit einer Wellenlänge von 1.940nm. Anders als bei den häufig verwendeten Lasern mit 1.470nm Wellenlänge kommt es bei dem Betrieb dieser Fasern seltener bzw. später zum Verkleben der Venenwand mit dem Laserkatheter, sodass bei dieser Wellenlänge auch automatisierte Rückzuggeräte eingesetzt werden können. Dies ermöglicht ein hochstandardisiertes Vorgehen bei der Laserablation der Stammvenen.

Bei der endovenösen thermischen Laserablation der Saphenavenen gilt die Kombination von Radialfasern mit Lasern mit wasserabsorbierbaren Laserlängen als Goldstandard. Bei diesen Techniken müssen über 90% der Patient:innen nach der Behandlung keine Schmerzmittel einnehmen. Sie können zum Teil schon nach 30 Minuten die Klinik verlassen, ein stationärer Aufenthalt ist in der Regel nicht erforderlich. Die Eingriffe werden überwiegend in Tumeszenz-Lokalanästhesie durchgeführt (Abb. 4).

Zwar ist es durchaus möglich, die Seitenäste nicht in der gleichen Sitzung mit der thermischen Ablation der Stammvene zu behandeln, Registeranalysen haben jedoch gezeigt, dass die Patientenzufriedenheit deutlich höher ist, wenn man den Eingriff nicht auf zwei Sitzungen aufteilt.

Zusammenfassung
Eine Indikation zur Behandlung der Varikose besteht bei Beschwerden sowie bei akuten (Blutung, Thrombose) oder chronischen Komplikationen (Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris). Eine schonende und gleichzeitig effektive Therapie wird durch die Kombination verschiedener Therapieverfahren erreicht. Um allen Patient:innen mit ihren unterschiedlichen Befundkonstellationen und Lebensumständen gerecht zu werden, sollten durch die behandelnden Zentren möglichst alle derzeit relevanten Behandlungstechniken vorgehalten werden.

Wichtig für die Sprechstunde
  • Die Therapie der Varikose umfasst konservative Verfahren, interventionelle und operative Techniken.
  • Meist werden die verschiedenen Verfahren kombiniert.
  • Wichtig für die Diagnostik ist insbesondere die Duplexsonographie.



Autor

© privat
Prof. Dr. Markus Stücker

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Venenzentrum der Ruhr-Universität Bochum im St. Maria-Hilf-Krankenhaus
44805 Bochum
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: doctors|today, 2022; 2 (5) Seite 36-39