Akute Rückenschmerzen bei über 50-Jährigen ohne einen Auslöser oder nach einem Bagatell- bzw. Verhebetrauma sind immer verdächtig auf eine osteoporotische Wirbelkörperfraktur. Eine verbesserte Diagnostik ermöglicht eine klare Indikationsstellung zur konservativen oder operativen Behandlung.

Epidemiologische Studien gehen von ca. 6 bis 7 Millionen Patient:innen mit Osteoporose in Deutschland aus [1]. Die Inzidenz von osteoporotisch bedingten Wirbelkörperbrüchen verdoppelt sich in etwa pro Dekade [2]. Dieses Krankheitsbild wird also in den nächsten Jahren weiter an Bedeutung gewinnen.

Gezielte Anamnese und Untersuchung

Minimal-invasive operative Techniken ermöglichen heute auch bei reduzierter Knochenqualität und entsprechender Komorbidität der Patient:innen eine komplikationsarme chirurgische Behandlung mit der Möglichkeit der sofortigen Mobilisierung. Bei der Anamneseerhebung sollte gezielt nach möglichen Auslösern einer Fraktur gefragt werden (relevantes Trauma, Verhebetrauma, Husten oder Pressen). Zusätzlich sollten Risikofaktoren für eine osteoporotische Wirbelkörperfraktur abgeklärt werden (orale Steroidtherapie, Malignome, Z. n. Magenresektion, Morbus Parkinson, Immobilität, Diabetes mellitus oder rheumatoide Arthritis) [2]. Typisch sind belastungsinduzierte Kreuzschmerzen, wobei im Liegen oftmals keine oder nur geringe Beschwerden angegeben werden. Bei der klinischen Untersuchung findet sich häufig ein Klopfschmerz über dem betroffenen Segment. Eine gezielte neurologische Untersuchung sollte immer durchgeführt werden.

Bedeutung der Bildgebung

Wenn klinisch möglich sollte als Erstes immer eine Röntgenuntersuchung der Lenden- und Brustwirbelsäule in 2 Ebenen im Stand durchgeführt werden. Bei unklaren Befunden oder Nachweis einer Fraktur ist eine Magnetresonanztomografie (MRT) indiziert. Damit lässt sich das Alter einer Fraktur sicher bestimmen und differenzialdiagnostische Ursachen, wie Tumoren oder bakterielle Entzündung, können ausgeschlossen werden. Eine Kontrastmittelgabe ist in der Regel nicht notwendig. Beim Nachweis einer frischen Wirbelkörperfraktur sollte zur weiteren Therapieplanung eine CT-Untersuchung mit sagittaler und koronarer Rekonstruktion ergänzt werden.

Basisdiagnostik

Im weiteren Verlauf sollte zeitnah die empfohlene Basisdiagnostik bei Osteoporose komplettiert werden. Diese besteht neben der Anamnese, dem klinischen Befund und der genannten bildgebenden Diagnostik aus einer Knochendichtemessung und einem Basislabor [2]. Die Knochendichtemessung soll überprüfen, ob eine Osteoporose nach der Definition der WHO vorliegt (T-Score <-2,5). Das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung ist die Osteodensitometrie mittels der "Dual-X-Ray-Absorptiometrie" (DXA) an der Lendenwirbelsäule und am proximalen Femur [2]. Die Laboruntersuchung dient zur Überprüfung der wichtigsten laborchemisch erfassbaren Risikofaktoren und sekundärer Osteoporosen. Differenzialdiagnostisch infrage kommen andere Osteopathien, wie beispielsweise ein Hyperpara-
thyreoidismus. Folgende Parameter sollten untersucht werden:

  • Serum-Kalzium,
  • Serum-Phosphat,
  • Kreatinin,
  • Alkalische Phosphatase,
  • Gamma-GT,
  • kleines Blutbild,
  • C-reaktives Protein,
  • Serumeiweißelektrophorese,
  • TSH und
  • 25-Hydroxy-Vitamin D3.

Therapieplanung

Die Indikationsstellung zur operativen Behandlung bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen ist immer eine individuelle Entscheidung. Zur besseren Objektivierung wurde von der Arbeitsgruppe Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) ein sogenannter OF-Score entwickelt, welcher sowohl klinische Parameter wie auch die Frakturmorphologie anhand einer speziellen Fraktur-Klassifikation (OF-Klassifikation) berücksichtigt (Tabelle 1 und Abb. 1) [3, 4]. Ein Score von 0–5 Punkten spricht für eine konservative Behandlung, bei einem Score über 6 Punkten empfiehlt sich eine operative Therapie [4, 5]. Der OF-Score ist ein dynamischer Score, der sich im Verlauf der Behandlung verändern kann. Bei allen Frakturen, welche initial konservativ behandelt werden, ist deshalb eine klinische und radiologische Verlaufskontrolle unbedingt erforderlich. Zur Beurteilung einer möglichen Sinterung der Fraktur ist eine Röntgenkontrolle im Stand nach 1, 2, 4 und 6 Wochen zu empfehlen [5].

Konservative Behandlung

Vorrangiges Ziel der konservativen Behandlung ist die rasche Schmerzlinderung, sodass die Patient:innen möglichst schnell wieder mobilisiert werden können. Hierzu stehen die medikamentöse Schmerztherapie, die Physiotherapie sowie die Verordnung von Orthesen zur Verfügung. Die physiotherapeutische Behandlung zielt dabei nicht nur auf eine Verbesserung der Schmerzen, sondern auch auf eine Reduktion der Sturzangst [6]. Bei der Korsettverordnung sollten aktive Rückenorthesen zum Einsatz kommen [7, 8]. Die Tragedauer orientiert sich dabei am Beschwerdebild der Patient:innen. In der täglichen Praxis bedeutet dies zumeist eine Tragedauer von 6–12 Wochen.

Als frakturmorphologische Risikofaktoren für das Misslingen einer konservativen Therapie gelten ein Kollaps des frakturierten Wirbelkörpers (OF 4), eine Sinterung der Fraktur im Verlauf sowie ein sog. "intravertebral cleft" (ausgeprägte Bruchzone unterhalb der Deck- oder Grundplatte) [9].

Operative Behandlung

Neben der Frakturmorphologie sind weitere Faktoren wie die Statik der Wirbelsäule, eine eventuelle zusätzliche neurogene Kompression sowie das Alter und die Komorbiditäten der Patient:innen für die Wahl des operativen Verfahrens von Bedeutung. Generell sollten, wenn möglich, minimal-invasive Operationstechniken zur Anwendung kommen, sodass eine rasche Mobilisierung der Patient:innen möglich ist. Bei langstreckigen perkutanen Instrumentierungen haben sich die Computernavigation sowie die intraoperative 3D-Bildgebung als besonders hilfreich erwiesen. Sie ermöglichen eine hohe Genauigkeit der Implantatverankerung bei gleichzeitiger signifikanter Strahlenreduktion für das OP-Personal [10].

Eine perkutane Augmentation des frakturierten Wirbelkörpers mit PMMA-Knochenzement wird vor allem bei den als stabil anzusehenden OF-2- Frakturen und gelegentlich auch bei OF-3-Frakturen durchgeführt. Bei der Vertebroplastie wird ein eher niedrig visköser PMMA-Knochenzement in den betroffenen Wirbel injiziert, bei der Ballon-Kyphoplastie ein Zement höherer Viskosität nach Aufrichtung in eine entsprechende präformierte Höhle appliziert (Abb. 2). Wegen des geringeren Risikos von Zementextravasaten und einer besseren Aufrichtung des Wirbelkörpers hat sich die Kyphoplastie in den letzten Jahren gegenüber der Vertebroplastie weitestgehend durchgesetzt [11, 12].

Bei instabilen osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen (OF 3 und OF 4) ist die alleinige Augmentation mit PMMA-Knochenzement nicht ausreichend. Hier ist eine zusätzliche dorsale Stabilisierung mit transpedikulären Schrauben-Stabsystemen notwendig. Diese sollte über einen minimal-invasiven perkutanen Zugang erfolgen, wobei die kanülierten Pedikelschrauben zur besseren Verankerung im Wirbelkörper zusätzlich zementaugmentiert werden (Abb. 2).

Bei ausgedehnten ventralen Defekten (OF 4) kann es notwendig sein, die ventrale Säule durch einen Wirbelkörperersatz wiederherzustellen. Dies giltJinsbesondere für aktive Patient:innen mit einem hohen Belastungsanspruch an die Versorgung. Auch hier erlauben minimal-invasive Zugangstechniken eine operative Versorgung mit vertretbarer Zugangsmorbidität, sodass eine rasche Mobilisierung der Patient:innen möglich ist. Ein wesentlicher Vorteil der modernen Implantate zum Wirbelkörperersatz ist die modulare Bauweise mit großen Endplatten und kleinerem distrahierbarem Wirbelkörper. Dadurch kann die Wahrscheinlichkeit eines sekundären Einsinkens des Implantates in die angrenzenden Wirbelkörper deutlich reduziert werden (Abb. 2).

Bei allen diesen genannten Operationstechniken ist bei einer begleitenden Nervenkompression oder symptomatischen Spinalkanalstenose eine zusätzliche mikrochirurgische Dekompression erforderlich. Zudem sollte immer eine Biopsie des frakturierten Wirbelkörpers entnommen werden, um Tumoren (wie das Multiple Myelom) oder Infekte sicher ausschließen zu können [13, 14].

Nachbehandlung

Die postoperative Nachbehandlung sollte in allen Fällen eine frühzeitige Mobilisation mit physiotherapeutischer Unterstützung unter ausreichender analgetischer Abdeckung anstreben. Zusätzliche aufrichtende aktive Rumpforthesen können bei kyphotischer Fehlhaltung die Rückenmuskulatur unterstützen und somit in Einzelfällen sinnvoll sein. Sie sollten aber aufgrund der belastungsstabilen postoperativen Situation nicht regelhaft zur Anwendung kommen. Zudem ist die Compliance für ein regelmäßiges Tragen nach einem operativen Eingriff oft nicht vorhanden.

Wichtig für die Sprechstunde
  • Akute Rückenschmerzen bei über 50-Jährigen ohne adäquates Trauma sind immer verdächtig auf eine osteoporotische Wirbelkörperfraktur.
  • Die initiale Röntgendiagnostik sollte wenn möglich immer im Stand erfolgen. Bei V. a. eine Wirbelkörperfraktur sollte ein MRT durchgeführt werden.
  • Bei frischen osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen ist zur Therapieentscheidung eine CT-Untersuchung notwendig.
  • Zur Beurteilung der Fraktur sollte die OF-Klassifikation angewendet werden. Zur Therapieentscheidung hat sich der OF-Score etabliert.
  • Das Ziel einer konservativen oder operativen Behandlung ist die rasche und möglichst schmerzarme Mobilisierung der Patient:innen.
  • Bei Einleitung einer konservativen Therapie ist eine klinische und radiologische Verlaufskontrolle nach 1, 2, 4 und 6 Wochen notwendig.
  • Die operativen Behandlungsverfahren sollten minimal-invasiv mit möglichst geringer Zugangsmorbidität durchgeführt werden.
  • Unabhängig von der Therapie sollten bei allen osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen eine weitergehende Diagnostik (DXA und Osteoporose-Basislabor) sowie die Einleitung einer systemischen Osteoporose-Behandlung erfolgen.

Co-Autoren: Dr. Markus Pietrek1, Dr. Gregor Schmeiser1
1 Klinik für Spinale Chirurgie, Schön-Klinik Hamburg Eilbek, Hamburg


Literatur:
1. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B, Kless T, Schmidt T et al. The epidemiology of osteoporosis-Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int. 2013; 110: 52-57.
2. Dachverband Osteologie (DVO) e.V. Leitlinie Osteoporose 2017 Langfassung. (https://www.dvosteologie.org/uploads/Leitlinie%202017/Finale%20Version%20Leitlinie%20Osteoporose%202017_end.pdf). Zugegriffen: 02.01.2022.
3. Schnake KJ, Hahn P, Franck A, Blattert T, Zimmermann V, Ullrich B et al. Development of a classification system (OF-classification) and of a score for therapeutic decision making (OF-score) for osteoporotic thoracolumbar fractures. Eur Spine J 2013; 22: S2590.
4. Blattert TR, Schnake KJ, Gonschorek O, Gercek E, Hartmann F, Katscher S et al. Nonsurgical and surgical management of osteporotic vertebral fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Global Spine J 2018; 8(2S): 50S-55S.
5. Schnake KJ, Bula P, Spiegl UJ, Müller M, Hartmann F, Ullrich BW et al. Thorakolumbale Frakturen beim alten Menschen. Klassifikation und Therapie. Unfallchirurg 2017; 120: 1071-1085
6. Gibbs JC, MacIntyre NJ, Ponzano M, Templeton JA, Thabane L, Papaioannou A et al. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev 2019; 7: CD008618
7. Li M, Law SW, Cheng J, Kee HM, Wong MS. A comparison study on the efficacy of SpinoMed® and soft lumbar orthosis for osteoporotic vertebral fracture. Prosthet Orthot Int 2015; 39: 270-276.
8. Meccariello L, Muzii VF, Falzarano G. Dynamic corset versus three-point brace in the treatment of osteoporotic compression fractures of the thoracic and lumbar spine: a prospective, comparative study. Aging Clin Exp Res 2017; 29: 443-449.
9. Scheyerer MJ, Spiegl UJ, Grüninger S, Hartmann F, Katscher S, Osterhoff G et al. Risk factors for failure in conservatively treated osteoporotic vertebral fractures: A systematic review. Global Spine J 2021 Feb 5, DOI: 10.1177/2192568220982279. Online ahead of print.
10. Tkatschenko D, Kendlbacher P, Czabanka M, Bohner G, Vajkoczy P, Hecht N. Navigated percutaneous versus open pedicle screw implantation using intraoperative CT and robotic cone-beam CT imaging. Eur Spine J 2020; 29: 803-812.
11. Chang X, Lv YF, Chen B, Li HY, Han XB, Yang K et al. Vertebroplasty versus kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of prospective comparative studies. Int Orthop 2015; 39: 491-500.
12. Ma XL, Xing D, Ma JX, Xu WG, Wang J, Chen Y. Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture: grading the evidence through a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2012; 21: 1844-1859.
13. Allen RT, Kum JB, Weidner N, Hulst JB, Garfin SR. Biopsy of osteoporotic vertebral compression fractures during kyphoplasty: unsuspected histologic findings of chronic osteitis without clinical evidence of osteomyelitis. Spine 2009; 34: 1486-1491.
14. Mukherjee S, Thakur B, Bhagawati D, Bhagawati D, Akmal S, Arzoglou V, Yeh J, Ellamushi H. Utility of routine biopsy at vertebroplasty in the management of vertebral compression fractures: a tertiary center experience. J Neurosurg Spine 2014; 21: 687-697.


Autor

PD Dr. Ralph Kothe

Klinik für Spinale Chirurgie,
Schön-Klinik Eilbek
22081 Hamburg
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: doctors|today, 2022; 2 (5) Seite 16-19