Langfristige Opioidtherapie – ein Risiko?

Opioide werden häufig auch bei nicht-tumorbedingten Schmerzen eingesetzt. Dabei gilt es jedoch die Risiken zu beachten, die eine Langzeiteinnahme bei manchen Patienten mit sich bringen kann. Im folgenden Beitrag soll vor allem die Gefahr von Abhängigkeit und Missbrauch diskutiert werden.

In Deutschland hat die Verordnung von starken Opioidanalgetika (OA) allein zwischen 2001 und 2010 von ca. 50 Mio. Defined Daily Doses (DDD) auf etwa 139 Mio. DDD zugenommen (+ 178 %). Der weitaus größte Teil entfällt auf über 70-jährige Personen [26]. Die Gabe an Krebspatienten macht nur einen kleinen Teil dieses Anstiegs aus [50]. Die Wirksamkeit von OA ist bei chronischen Nicht-Tumorschmerzen (CNTS) allerdings begrenzt [46]. Nach der aktuellen deutschen Leitlinie kommen sie nur bei vier NTS-Syndromen als Therapie in Betracht: Arthrose, diabetische Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie und chronische Rückenschmerzen. Hier profitieren bei längerer Behandlungsdauer (> 6 Monate) nur etwa 25 % der Patienten [25]. Das Ausmaß der Schmerzlinderung bei chronischen Rückenschmerzen beträgt nur ca. 30 % [16].

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) gibt es keine spezifischen, diagnostischen Kriterien für Missbrauch oder Abhängigkeit von OA. Die Einteilung ist vielmehr auf illegalen Drogenkonsum zugeschnitten und trifft kaum auf sozial mehr oder weniger gut integrierte CNTS-Patienten zu. Zudem werden damit auch nicht die speziellen Probleme und die besondere Form von Abhängigkeit bei einer OA-Therapie erfasst [4, 48]. Seit über 25 Jahren arbeitet man deshalb an alternativen Kriterien, die sich wesentlich auf Suchtmittel-assoziierte Verhaltensauffälligkeiten (aberrant drug related behaviors, kurz: ADRB) stützen (vgl. Tabelle 1).

Oft wird beim Patienten nur eine Pseudoabhängigkeit als Folge unzureichender, analgetischer Behandlung angenommen. Dieses Konzept der Pseudoabhängigkeit ist jedoch im Wesentlich intuitiv und nicht wissenschaftlich oder empirisch fundiert [44]. Wird es unachtsam angewandt, kann eine unterschwellige, moralische Bewertung die ärztlichen Entscheidungen beeinflussen ("gute" behandlungsbedürftige unterdosierte Schmerzpatienten gegen "schlechte" süchtige Patienten) [8].

Blick in die USA und nach Kanada

Ein Blick in die USA und nach Kanada ist hilfreich, um die Kontroversen rund um die dia-gnostischen Kriterien zu verstehen. Dort wurden die Erfahrungen aus der Krebsbehandlung kritiklos übertragen. Die OA-Hochdosisbehandlung galt als Standard und kam unter der Annahme zur Anwendung, dass bei ausreichender Dosis jeder Schmerz mit OA effektiv behandelt werden kann. Nebenwirkungen galten als vernachlässigbar, ADRB ausschließlich als Ausdruck von Pseudoabhängigkeit. Man war sich auch sicher, dass Opioide nicht süchtig machen, wenn man sie zur Schmerzbehandlung einsetzt [44].

So kam es zu einem steilen Anstieg der OA-Verordnungen, insbesondere nach Einführung des retardierten Oxycodon-Präparates Oxycontin 1996 [16, 38]. Auch OA-bedingte Notfalleinweisungen und Todesfälle nahmen drastisch zu und waren jahrelang häufiger als die Mortalität durch Heroin und Kokain [36, 38]. Ein Rückgang ist erst in jüngster Zeit zu verzeichnen, der mit der Einführung einer missbrauchsresistenten Oxycodon-Zubereitung begann. Gleichzeitig stiegen die Zahlen für Heroin wieder an. Das legt den Schluss nahe, dass Oxycodon jahrelang als Heroin-Ersatz benutzt wurde [15]. Während die Ärzte in Deutschland OA vorwiegend alten Menschen verordnen, sind es in den USA hauptsächlich Männer mittleren Alters. Bei Frauen gibt es lediglich einen leichten Anstieg im Senium [20].

OA-Missbrauch und -Abhängigkeit

Es ist demnach nicht überraschend, dass die Zahlen zur Häufigkeit von OA-Missbrauch und -Abhängigkeit eine große Spannbreite haben. Nach der jüngsten Metaanalyse [57] beträgt die Prävalenz von OA-Missbrauch 21 – 29 %, von OA-Abhängigkeit 8 – 12 %. Nur zwei der 38 ausgewerteten Studien kommen nicht aus den USA, eine davon wurde an der universitären Schmerzambulanz in Kopenhagen durchgeführt. Hier lag die Prävalenz bei 14,4 % bzw. 19,3 % je nach verwendeten Kriterien [27]. Das Problem ist also auch in Europa nicht zu vernachlässigen.

Risiken für OA-Abhängigkeit

Der bedeutendste Risikofaktor ist eine frühere Suchterkrankung. Psychische Störungen, vor allem Depression und Angststörungen, aber auch psychosozialer Stress, gelten ebenfalls als erhöhtes Risiko. Die Wahrscheinlichkeit wächst mit der Zahl der Arztbesuche sowie der Dauer und der Dosis der OA-Behandlung [3, 9, 17, 18, 27, 55, 60]. In Nordamerika wurden unterschiedliche Screeninginstrumente entwickelt [52]. Die meisten stellen wesentlich auf die dortigen Probleme ab (illegale Drogen, Polytoxikomanie, dissoziales und delinquentes Verhalten) und sind im altersmedizinischen Kontext bei uns kaum von Nutzen. Eine Ausnahme macht die DIRE-Skala (vgl. Download-Kasten oder http://www.dggpp.de/Arbeitsmaterial/publik_mat_schmerz.html ) [7], die als Leitfaden für eine hinreichende Anamnese konzipiert ist.

Langzeiteinnahme von OA

Fünf Jahre nach der Erstverordnung nimmt noch etwa ein Viertel der Patienten ein OA ein, nach zehn Jahren sind es nur noch ca. 12,5 % [19, 54]. Die Gründe für den Abbruch der OA-Behandlung sind vielfältig: Sie werden nicht vertragen, können wieder abgesetzt werden oder werden wegen ihrer Risiken nicht mehr eingenommen. Oder es ergeben sich andere Optionen (Selbstmanagement, nichtmedikamentöse Behandlungsformen u. a.). Unter den Patienten, die OA langfristig weiter einnehmen, sind sowohl diejenigen, die diese Medikamente bei nachgewiesenem Nutzen gut vertragen, als auch jene, die sie weiter nehmen, ohne dass sie ihnen wirklich nützen, z. B. wegen Abhängigkeit. Oder sie geben die Medikamente an andere weiter, weil sie diese nicht selbst verbrauchen. Wie groß die jeweiligen Anteile sind, ist unklar.

Komplexe Abhängigkeit

Neben der Opioid-Abhängigkeit im Sinne der ICD-10-Kriterien, die vom Prototyp der Heroinabhängigkeit ausgeht, gibt es noch eine andere Form der Abhängigkeit, die für die Behandlung von CNTS mit OA spezifisch ist.

Bei der Entstehung chronischer Schmerzen handelt es sich um einen komplexen Prozess, bei dem neben der somatisch-neurophysiologischen die psychologische bzw. psychosoziale Dimension entscheidend ist [60]. OA wirken über die Opioid-Rezeptoren nicht nur analgetisch, sondern auch euphorisierend und antidepressiv-angstlösend, können aber auch Dysphorie auslösen. Zudem beeinflussen sie dopaminerge Neurone im Nucleus accumbens des Hirnstamms, einem wichtigen Teil des sog. Belohnungssystems [33, 38].

Durch diese psychotropen Effekte können OA nicht nur nozizeptive Schmerzstimuli abschwächen, sondern auch die psychologischen und spirituellen Schmerzanteile günstig beeinflussen: So glauben Ärzte nicht selten, den eigentlichen Schmerz zu therapieren, während sie tatsächlich das Leiden des Patienten durch die antidepressiven, anxiolytischen und allgemein stressabbauenden Wirkungen lindern. So gleiten vor allem emotional wenig stabile Personen durch den frühzeitigen Einsatz von OA in die fortgesetzte Einnahme und Dosissteigerung [33].

Die Folge ist eine "komplexe persistierende Abhängigkeit" [4], die nicht nur beim plötzlichen Absetzen des OA durch Entzugssymptome und eine erhebliche Anhedonie offensichtlich wird, sondern auch durch den ansteigenden Dosisbedarf unter Stress. Die psychische Komponente spielt eine wichtige Rolle bei der Entwöhnung von Patienten nach längerer Einnahme [2]. Aber auch die physische Abhängigkeit ist wichtig, denn die OA-Einnahme erfolgt nicht mehr, um einen euphorisierenden Effekt zu erreichen, sondern um Dysphorie zu vermeiden – analog dem "Entzugsvermeidungsverhalten" bei Benzodiazepinen (BZD) [1]. Es kommt zu einer Abwärtsspirale, die auch neurobiologische Veränderungen einschließt; bei abnehmender Empfänglichkeit für natürliche Belohnungsreize werden OA immer mehr benötigt, um Dysphorie zu vermeiden, wobei gleichzeitig die Empfindlichkeit gegenüber emotionalem Stress zunimmt [21].

Eine fortgesetzte OA-Behandlung bei fehlendem oder unklarem analgetischen Effekt entspricht deshalb der Substitutionstherapie bei Drogenabhängigen, wobei die Patienten selbst häufig eher bereit sind, sich als süchtig zu definieren, als ihre Ärzte [4]. Für OA gilt das Gleiche wie für Alkohol oder BZD: Auch eine sekundäre Abhängigkeit ist eine und erfordert entsprechende Behandlungselemente [4, 12, 44]. Andere Bezeichnungen für dieses komplexe Phänomen sind "Opioid Overuse Pain Syndrome" [38] oder Syndrom der fehlgeschlagenen Opioid-Therapie [33]. Dieses Phänomen wird bisher kaum zur Kenntnis genommen. Dabei legen pharmakoepidemiologische Daten dessen Relevanz nahe: So werden OA häufig bei solchen Schmerzformen bzw. -syndromen verordnet, bei denen sie den einschlägigen Empfehlungen zufolge nicht angewendet werden sollten [43]. Nach Krankenkassendaten erhielten in Deutschland ca. 40 % der Patienten mit somatoformer Störung [24, 59] bzw. 32 % mit Fibromyalgiesyndrom [37] ein OA.

Die Risiken von Opioiden sind deutlich größer als lange angenommen: Neben den Überdosierungsfolgen bei Hochdosisbehandlung sind Frakturrisiko, Gesamtmortalität und Herzinfarktrisiko erhöht [14, 53]. OA-Missbrauch und -Abhängigkeit sind auch bei elektiven orthopädischen Eingriffen mit höherer postoperativer Morbidität und Mortalität verbunden [39]. Die OA-Langzeitbehandlung hat endokrinologische und immunologische Auswirkungen: Hypogonadismus, was Libidoverlust und Depressivität bzw. Apathie nach sich zieht, aber auch die analgetische Wirkung beeinträchtigen kann. Hinzu kommen Osteoporose, verminderte Insulinsekretion und Hyperglykämie [11, 58].

Vor allem Morphin, aber auch Fentanyl haben eine deutlich immunsuppressive Wirkung, die bei Tramadol und Buprenorphin geringer ist [47]. Die Beurteilung der klinischen Relevanz ist schwierig, ein Anstieg postoperativer Infektionen kann bisher weder bewiesen noch ausgeschlossen werden [10]. Bei multimorbiden und kognitiv vorgeschädigten Patienten stellen Delirgefahr, Sedierung und kognitive Beeinträchtigungen bedeutsame Risiken dar [34, 51]. Bei hohen Dosen kann sich der Allgemeinzustand so verschlechtern, dass es zu fatalen diagnostischen Fehleinschätzungen kommt [40]. Eine Übersicht der Nebenwirkungen und pharmakologischen Besonderheiten im höheren Lebensalter findet sich in der Literatur [45, 51].

Nicht selten entwickelt sich eine Toleranz gegen die Opioidwirkung, so dass die Dosis erhöht werden muss [38]. Davon zu unterscheiden ist die opioidinduzierte Hyperalgesie (OiH), ein komplexes Phänomen, dessen Pathogenese und klinische Auswirkungen noch nicht völlig verstanden sind [5, 38]. OiH kann den Ausgangspunkt von Schmerzsensibilisierung und -chronifizierung darstellen [35] und ist bei chronischer OA-Einnahme weiter verbreitet als angenommen [29].

Praktisches Vorgehen

Vor einer OA-Verordnung sollte der Arzt die Risikofaktoren für einen Missbrauch erkennen und Risikopatienten identifizieren; als Hilfestellung ist die DIRE-Skala zu empfehlen [7]. Mit dem Patienten sollte man vor Behandlungsbeginn eine Vereinbarung mit klaren Behandlungszielen und Erfolgskriterien treffen. Dazu gehört auch, dass die Behandlung endet, wenn die Ziele nicht erreicht werden. Entscheidend ist, diesen Punkt auch umzusetzen [3, 13, 25].

Bei Risikopatienten mit Suchtvorgeschichte kann ebenfalls eine intensive analgetische Behandlung nötig sein. Sie sind meist vermehrt schmerzempfindlich und versuchen häufig, ihr Suchtproblem zu verbergen, während ihnen Ärzte und Pflegekräfte ambivalent bis misstrauisch begegnen. Die Patienten fühlen sich dann stigmatisiert, eine konstruktive Zusammenarbeit erschwert sich. Deshalb ist eine offene, neutrale, nicht vorwurfsvolle Kommunikation über die Suchtgefahr erforderlich – nicht anders als bei Bluthochdruck oder Diabetes mellitus [13, 49]. Die Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung [41] helfen dabei. Die Kombination von OA und BZD ist besonders riskant und muss möglichst vermieden werden [28, 30, 32, 42].

Behandlung ohne Medikamente

In der nichtmedikamentösen Schmerzbehandlung spielen – neben der Physiotherapie und den einschlägigen verhaltensmedizinischen Programmen – auch zunehmend achtsamkeitsbasierte Verfahren als effektives Therapieren eine wichtige Rolle [56], speziell auch die Acceptance and Commitment-Therapie (ACT) [23,56]. Sie verbessern die langfristige Prognose von CNTS [31]. Achtsamkeitsbasierte Verfahren haben zudem positive Effekte auf die komplexe therapeutische Abhängigkeit und helfen, die genannte Abwärtsspirale umzukehren [22]. Sie werden deshalb auch immer häufiger in der Suchtbehandlung eingesetzt [6].

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Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (18) Seite 72-76