Chronische Schmerzen sind häufiger Anlass für den Arztbesuch älterer Menschen. Doch Schmerz ist nicht gleich Schmerz und Patient nicht gleich Patient. Insbesondere im Alter muss auf körperliche Beeinträchtigungen und andere Begleiterkrankungen geachtet werden. Eine individuell zugeschnittene Therapie ist erforderlich, oft aber nicht so einfach zu etablieren. Mögliche Lösungsansätze werden hier vorgestellt.
Der chronische Schmerz ist bis heute nicht eindeutig definiert, was die Schmerzdauer angeht. Aus pharmakotherapeutischer Sicht ist ab einer Therapiedauer von über zwei Wochen mit den Problemen einer Dauertherapie, wie unerwünschten Wirkungen, zu rechnen. Die Behandlung von Schmerzen ist naturgemäß stark von der jeweiligen Ursache abhängig. Für viele wichtige Schmerzprobleme existieren spezielle Zugriffswege, z. B. in der Behandlung der Migräne oder bei spasmolytischen Substanzen gegen kolikartige abdominale Probleme. Für den Einsatz von Medikamenten gibt es zwei bedeutsame Situationen: zum einen den chronisch muskuloskelettalen Schmerz im Gefolge degenerativer Skelettveränderungen – ein häufiges Problem, dessen Prävalenz mit steigendem Lebensalter zunimmt – und zum anderen den chronischen neuropathischen Schmerz. Hier sei als Modellfall die Post-Zoster-Neuralgie genannt, von der ältere Patienten ebenfalls besonders betroffen sind.
Trotz der Tatsache, dass die meisten Medikamente für die Gruppe der älteren Menschen und ein beträchtlicher Teil für Hochaltrige verordnet wird, sind die Wirksamkeit einzelner Substanzen, ihre Risiken und Effektivität nicht in dieser Zielgruppe untersucht, sondern bei wesentlich jüngeren Patienten ohne Komorbiditätslast und ohne einschlägige geriatrische Probleme. In vielen Fällen kann man die aus den Zulassungsstudien publizierten oder abgeleiteten Risiko-Nutzen-Relationen eines Medikaments oder einer Therapie auch nicht so ohne Weiteres extrapolieren – zumindest nicht ohne spezielle Risiko-Abschätzungen. Darüber sollte sich jeder Verordner im Klaren sein. Schmerzmedikamente gehören zu den verordnungsstärksten Arzneimitteln überhaupt. Man geht davon aus, dass in Deutschland pro Jahr über 70 Mio. Tagesdosen verschrieben werden. Medikamente, die ohne ärztliche Verordnung in Apotheken oder anderswo erworben werden, sind darin noch gar nicht enthalten.
Polypharmazie ist nicht gleich Polypharmazie
Nicht nur die Mehrzahl der Medikamente wird älteren Patienten (über 65 Jahre) verordnet, ein Drittel von ihnen nimmt auch mehr als drei Medikamente täglich ein. Dies führt bei vielen Patienten über das Phänomen Multimorbidität zur Polypharmazie, von der man ab einer Anzahl von fünf und mehr täglich verordneten Präparaten sprechen kann. Ähnliches gilt für die Multimorbidität. Hier gibt es noch weniger Konsens über die Definition, häufig wird bei gleichzeitigem Vorliegen von drei chronischen Erkrankungen davon gesprochen. Polypharmazie ist aber nicht gleich Polypharmazie und Multimorbidität nicht gleich Multimorbidität. Es kommt hier entscheidend auf die Kombination bzw. die entstehenden Muster an, die Symptomdruck und klinischen Therapieauftrag auf der einen Seite und mögliche Interaktionen oder eine pharmakotherapeutische Problematik auf der anderen bedingen. So kann die Behandlung der arteriellen Hypertonie mit mehreren Medikamenten meist relativ unproblematisch etabliert werden, die gleiche Anzahl von Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie aufgrund der viel höheren Rate an unerwünschten Nebenwirkungen jedoch viel schwieriger sein.
Auch andere Aspekte aus der Epidemiologie sind wichtig. Zu bedenken ist z. B., dass sich für viele zu erwartende unerwünschte Wirkungen einer Medikation, also für deren Risiken, die Wahrscheinlichkeit des Eintretens bei älteren Patienten deutlich erhöht. Ein gutes Beispiel ist die Blutungsgefahr, die mit dem Alter aus unterschiedlichen Gründen kontinuierlich zunimmt und so auch in verbreiteten Scores (HASBLED) zur Risiko-Abschätzung Eingang findet. In der Praxis ist dies bei der Verordnung von nicht-steroidalen Entzündungshemmern (NSAID) relevant, die oft bei Schmerzen älterer Patienten eingesetzt werden, weil in der Dauertherapie ein erhebliches Blutungsrisiko zu beachten ist.
Tabelle 1 zeigt die klinisch bedeutsamsten Veränderungen im Kontext der medikamentösen Therapie. Neben pharmakologischen Aspekten, die hauptsächlich auf veränderte pharmakokinetische Verhältnisse abheben, bedingen andere Gesichtspunkte die Einschränkungen im Selbstmanagement und das Auftreten von Einnahmefehlern. Unter den pharmakokinetisch relevanten Punkten hat sicher die eingeschränkte Nierenfunktion die größte Bedeutung. Sie ist bei älteren Menschen aufgrund der häufig reduzierten Muskelmasse oft erst deutlich später auffällig. Eine Überprüfung der Serum-Kreatinin-Werte alleine reicht deshalb nicht aus. Es sollte immer versucht werden, sich mit Schätzformeln – trotz aller darin liegender Ungenauigkeit – ein besseres Bild zu machen. Gemessene Kreatinin-Clearance mittels Sammelurin wird allgemein für ältere Patienten nicht mehr empfohlen. Hier sind aufgrund von Sammelfehlern keine genaueren Ergebnisse zu erwarten. Nicht alle Schätzformeln sind auch für die Gruppe der älteren Patienten evaluiert. Nach wie vor kann aus geriatrischer Sicht die Cockcroft-Gault-Formel empfohlen werden.
Die Nierenfunktion beim älteren Menschen sollte nicht nur regelmäßig überprüft werden, um eine Dosisakkumulation zu vermeiden. Auch die Vulnerabilität gegenüber nephropathogenen Noxen ist bei älteren Patienten häufig erhöht. Daher sind potenziell nephrotoxische Medikamente wie die NSAID auch mit entsprechender Vorsicht einzusetzen.
Adhärenz und Selbstmedikation
Die Adhärenz (Therapietreue) älterer Patienten ist nicht grundsätzlich problematischer als bei jüngeren, aber es spielen andere Faktoren bei dieser Patientengruppe eine zunehmend dominante Rolle. Dazu zählen ein reduzierter Visus, eine eingeschränkte manuelle Motorik und kognitive Probleme. Sie behindern diese Patienten meist zunehmend, so dass schon das Auffinden und die korrekte Einnahme einer kleinen Tablette schwierig werden kann. Diese Aspekte mit direktem Bezug auf relevante Funktionalität für eine sichere Medikamenteneinnahme können gut über geeignete kurze Performance-Tests abgefragt werden. Ein aus gerontopharmakologischer Sicht gut geeigneter Test ist der Geldzähltest nach Nikolaus, der als Bestandteil des geriatrischen Assessments entwickelt und in relevanten Situationen evaluiert wurde. Ist dieser auffällig, sollte überlegt werden, inwiefern nicht die Handhabung von Medikamenten durch Dritte unterstützt werden muss.
Auch ältere Menschen kaufen Medikamente außerhalb der ärztlichen Verordnungspraxis in Apotheken, Drogerien oder andernorts und sind sich oft wenig über die Gefahren einer unkontrollierten Selbstmedikation im Klaren. Hier bedarf es gerade bei komplexen Verordnungssituationen und durch Multimorbidität getriggerter Polypharmazie einer umsichtigen Beratung. Besonders problematisch ist die unkontrollierte Einnahme von NSAID.
Zwei weitere spezielle geriatrische Risikoereignisse verdienen unsere Aufmerksamkeit, die im geläufigen Diskurs zur Risiko-Nutzen-Abwägung oft nicht angemessen beachtet werden: zum einen das durch eine medikamentöse Therapie begünstigte Sturzrisiko lokomotorisch bereits vulnerabler Patienten und zum anderen das Delir-Risiko im Alter. Bezüglich des Delirs oder des Verwirrtheitszustands muss aus geriatrischer Sicht betont werden, dass dies – besonders wenn eine hypoaktive Form vorliegt – häufig übersehen und nicht als relevantes Warnzeichen erkannt wird, was es aber unbedingt ist. Ein erhöhtes Sturzrisiko kann durch die Gabe von Opiaten bedingt, ein höheres Delir-Risiko hauptsächlich durch anticholinerg wirksame Medikamente hervorgerufen sein. Aber auch durch die zentral wirksamen Opiate und, was meist nicht bekannt ist, durch zentrale Effekte der NSAID können Verwirrtheitszustände hervorgerufen werden. Wichtig ist, bei der Verordnung entsprechender Medikamente im Vorfeld die einschlägige Vulnerabilität der Patienten zu erfassen, entsprechend vorsichtig zu dosieren und schließlich engmaschig die Verträglichkeit zu prüfen. Auch hierzu können funktionelle Tests aus dem Feld des geriatrischen Assessments hilfreich sein. Besonders anfällig sind durch Sarkopenie eingeschränkte, gebrechliche Patienten mit Demenz. Sie sind sowohl lokomotorisch als auch kognitiv wenig belastbar und können sehr empfindlich auch auf kleine Dosen von Medikamenten reagieren.
Wie gut sind welche Schmerzmedikamente?
Trotz der Vielzahl der Arzneimittel bleibt die medikamentöse Schmerztherapie gerade beim älteren und geriatrischen Patienten problematisch. Dies liegt an der hohen Rate unerwünschter Wirkungen vieler Präparate und an der leider bei den verträglicheren Medikamenten häufig eingeschränkten Wirksamkeit. Dies gilt z. B. für Paracetamol. Dennoch stellt es sich aus gerontopharmakologischer Sicht – aufgrund der erheblich höheren Problematik bei NSAID – als Mittel der ersten Wahl bei leichten bis mäßig ausgeprägten muskuloskelettalen Beschwerden dar. Für Metamizol gilt, dass hier eine seltene unerwünschte Wirkung (idiosynkratische Schädigung des Knochenmarks bis zur aplastischen Anämie) große Unsicherheiten hervorruft. Aktuell ist die Verordnungspraxis bezüglich Metamizol in Deutschland wieder relativ großzügig. Man kann sagen, dass das Risiko nach allen Daten, die hierzu vorliegen, gering ist. Bei einer hämatologischen Problematik darf es keinesfalls eingesetzt werden. Außerdem hat bei der Anwendung von Metamizol eine kurzfristige Kontrolle des Blutbildes zu erfolgen. Dies sollte auch im ambulanten Verordnungsbereich beachtet werden.
Bei den klassischen NSAID und den Coxiben wurden die Unterschiede in Wirkung und Profil der unerwünschten Wirkungen in der Vergangenheit überbewertet. Grundsätzlich sind all diese Medikamente wegen des teilweise hohen Risikos für unerwünschte Wirkungen bei älteren Patienten schwierig, insbesondere in der Dauertherapie. Eine differenzielle Bewertung der unterschiedlichen Substanzen bleibt trotz gewisser Unterschiede unsicher. Die Rate der gastrointestinalen Probleme kann bis über 30 % erreichen. Interessant ist, dass der bezüglich der Magenblutung postulierte und in Studien teilweise aufgetretene günstigere Effekt der Coxibe so in Beobachtungskohorten nicht nachgewiesen werden konnte und die mit der Entwicklung spezifischer Hemmstoffe der Cyclooxygenase 2 verbundenen Erwartungen in dieser Form nicht erfüllt wurden.
Bestehen einschlägige anamnestische Hinweise für ein Ulkus-Risiko, sollte zu den NSAID ein Protonenpumpen-Inhibitor gegeben werden. Die Gefahr der Blutdruckentgleisung wird ebenfalls oft unterschätzt und ist für Hypertonus-Patienten relevant. Hier sollte unbedingt darauf hingewiesen werden, dass auch bei einer gelegentlichen Selbstmedikation mit einem NSAID beim Gelenkschmerz mit Blutdruckentgleisungen gerechnet werden muss. Den meisten Hochdruck-Patienten ist das nicht bewusst. Schließlich agieren diese Medikamente nephrotoxisch, besonders wenn eine Volumendepletion eintritt (mangelnde Flüssigkeitsaufnahme, Ko-Therapie mit Diuretika). Im Monitoring ist daher, neben der Abfrage gastrointestinaler Probleme, die Kontrolle der Nierenfunktion und des Blutdrucks zu fordern. Ein weiterer Schwachpunkt der NSAID, der in den letzten Jahren für Aufsehen gesorgt hat, ist die bei Langzeitanwendung hervorgerufene kardiovaskuläre Übersterblichkeit. Hierbei handelt es sich wohl um einen Klasseneffekt, wobei einige Hinweise existieren, dass Naproxen unter allen NSAID das geringste Risiko aufweist. Im Einzelfall wird es aber schwer sein, eine Kausalität so direkt abzuleiten wie bei der Ulkus-Blutung unter NSAID. Daher ist auch die Umsetzung dieses eindeutig gefundenen Risiko-Signals in die Praxis schwierig. Bei Patienten mit einer instabilen Gefäßsituation, z. B. nach Infarkt oder einer deutlichen Gefäßerkrankung (KHK), stellt dies aber ein sehr gewichtiges Argument dar und spricht gegen eine Therapie mit NSAID. Besonders in Akutphasen einer Gefäßerkrankung sollte man diese Medikation unbedingt vermeiden.
Die Bewertung der Opiate folgt prinzipiell zwei Argumenten, zum einen der erforderlichen Wirkstärke, zum anderen dem zu erwartenden Risikopotenzial. Bei der Stärke können die Unterschiede der Wirkstoffe gut beschrieben werden, beim Risikoprofil bestehen dagegen deutlich größere Unsicherheiten. Tramadol und Tapentadol werden in der Therapie älterer Patienten eher kritisch gesehen, da diese zum einen relativ oft zu Übelkeit, Schwindel und Gangunsicherheit führen und zum anderen aufgrund ihrer Pharmakodynamik in Komedikation mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) die Gefahr eines serotonergen Syndroms bergen. Da SSRI relativ häufig eingesetzt werden, sollte dieser Umstand unbedingt beachtet werden. Grundsätzlich können alle Opioide neben Übelkeit und Obstipation zerebrale Symptome wie Schwindel, Gangunsicherheit und Verwirrtheitszustände auslösen. Besondere Vorsicht ist in der Eindosierungsphase daher bei gebrechlichen oder bereits zerebral vorgeschädigten Patienten geboten. Abhängigkeitsprobleme werden in der Regel überschätzt, auch wenn sie nach wie vor zur Diskussion stehen. Sie dürften aber bei einer umsichtigen Dosierung, die insbesondere von engmaschiger entsprechender Beratung und Betreuung des Patienten begleitet ist, kaum eine Rolle spielen. Das Gleiche gilt für die Atemdepression, die erst bei hohen Dosen, insbesondere bei bislang Opioid-naiven Patienten, zu erwarten ist und ebenfalls durch eine umsichtige Eindosierungsphase abgewendet werden kann.
Beim neuropathischen Schmerz kommen nach den WHO-Empfehlungen schon in der ersten Stufe Adjuvanzien (Antidepressiva oder Antiepileptika) zum Einsatz. NSAID oder andere Nicht-Opioide sind hier meist wenig wirksam. Auch Opioide zeigen eher geringere Effektivität. Allerdings sind sowohl Antidepressiva als auch Antiepileptika mit einer Reihe von unerwünschten Wirkungen verbunden, die gerade beim vulnerablen älteren Patienten eine große Rolle spielen (Gangunsicherheit und Delir). Wichtig ist, Trizyklika bei dieser Indikation zu vermeiden, auch wenn man eine adjuvante Wirkung oft mit wesentlich geringeren Dosen erreichen kann, wie zur Erzielung eines antidepressiven Effekts. Leider gibt es zur differenziellen Bewertung der möglichen Wirkstoffe nur begrenzt belastbare Daten. Empfohlen werden können unter den Antidepressiva Duloxetin und Venlafaxin, unter den Antiepileptika das Pregabalin. Auch hier sollte immer mit einer möglichst niedrigen Dosis in der Eindosierungsphase begonnen und die Gangstabilität beobachtet werden.
In den letzten Jahren beschäftigten sich zwei Arbeitsgruppen in Deutschland intensiv mit der Frage der potenziell ungünstigen Medikamente für ältere Patienten: die PRISCUS-Gruppe und die FORTA-Autoren (Tabelle 2). Die ursprüngliche Zielsetzung und die Methoden beider Gruppen unterscheiden sich in gewissen Punkten. Beide haben aber inzwischen in einem engen Abstimmungsprozess ihre Einschätzungen auf eine breitere Experten-Basis gestellt und netzbasiert zugänglich gemacht (http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf, http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf).
Besondere Situationen und Aspekte
Die Behandlung demenzkranker Patienten stellt auch in der Schmerztherapie eine Herausforderung dar. Nicht nur, weil sie generell als zerebral anfällig gelten könnten und das Delir-Risiko infolge einer Opioid- oder NSAID-Therapie hoch ist: Auch das Erkennen und Bewerten eines Schmerzproblems kann schwierig werden, vor allem in fortgeschrittenen Stadien mit eingeschränkter verbaler Kommunikation. Dazu wurden spezielle Rating-Scores (z. B. BEST) entwickelt, mit denen Pflegemitarbeiter und Ärzte das Schmerzproblem einschätzen können.
In terminalen und stärker palliativ geprägten Situationen kann die Anwendung bukkal oder transnasal applizierbarer Präparate (Fentanyl oder Buprenorphin) helfen und erlaubt auch eine rasche Behandlung bei Schluckstörungen. Für die Dauertherapie können bei stark hilfsbedürftigen Patienten ohne erhaltenes Selbstmanagement gut transdermale Systeme mit Opioiden angewendet werden (Fentanyl oder Buprenorphin). Die individuell richtige transdermale Dosis aus einer zuvor als wirksam erkannten oralen Dosierung kann allerdings nur grob abgeschätzt werden, da die transdermale Resorption vielen individuellen und lokalen Faktoren unterliegt. Gelegentlich wird eine Wirkabschwächung am Ende der Applikationsphase beobachtet. Hier sollte dann nicht die Dosis gesteigert, sondern das Applikationsintervall um einen Tag verkürzt werden. Pflastersysteme sollten niemals auf ein morphologisch erkennbar verändertes Hautareal aufgebracht und immer an vergleichbaren Hautarealen appliziert werden (am besten am Rumpf), da auch lokal die Resorptionsrate sehr unterschiedlich sein kann.
1. Fragen Sie Ihre Patienten aktiv nach eventueller Selbstmedikation.
2. Erklären Sie Ihren Hypertonus-Patienten, dass NSAID die Blutdruckkontrolle erschweren.
3. Vergewissern Sie sich, dass Ihre Patienten genügend funktionelle Ressourcen haben, um selbst mit der Medikation zurechtzukommen.
4. Versuchen Sie bei leichten bis mäßig stark ausgeprägten muskuloskeletalen Schmerzen zunächst Paracetamol.
5. Kontrollieren Sie regelmäßig die Nierenfunktion und das Blutdruckverhalten, wenn Sie NSAID einsetzen.
6. Beginnen Sie bei zerebral vulnerablen Patienten besonders vorsichtig mit niedrigen Dosen, wenn Sie Opioide eindosieren.
7. Vermeiden Sie trizyklische Antidepressiva als Adjuvanzien.
8. Nutzen Sie spezielle Scoring-Systeme, um Schmerzen bei verbal eingeschränkten Patienten einschätzen zu können.
9. Überprüfen Sie das Blutbild beim Einsatz von Metamizol.
10. Setzen Sie keine NSAID ein, falls bei Ihrem Patient eine instabile Gefäßsituation vorliegt.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (21) Seite 8-13