Die zwei wichtigsten Erkrankungen, an die bei Reiserückkehrern mit Fieber gedacht werden sollte, sind Malaria und Denguefieber, erklärte Dr. med. Sabine Jordan, Sektion Infektiologie und Tropenmedizin am UKE Hamburg, beim FOMF-Refresher Innere Medizin. Dabei ging sie u.a. auch auf neuere Therapiemöglichkeiten ein.

In den Jahren vor der Coronapandemie wurden in Deutschland im Schnitt ca. 1.000 Malariafälle/Jahr gemeldet und ca. 800 Fälle von Denguefieber, so Dr. Jordan. Malaria findet sich besonders häufig in der Gruppe der sogenannten VFR (Visiting friends and relatives). Denguefieber ist dagegen eher die Krankheit der klassischen Touristen.

Malaria

Welche Länder sind es, in denen am häufigsten eine Malariainfektion stattfindet? Als Top 5 sind zu nennen: Nigeria, Kamerun, Ghana, Togo und Elfenbeinküste. Dabei dominiert mit 81 % die Malaria tropica (Plasmodium falciparum).

Kasuistik 1: Malaria*
Eine 45-jähriger Mann wird in deutlich reduziertem Allgemeinzustand eingeliefert aus einem anderen Krankenhaus. Vor ca. einer Woche hatte er sich bei seinem Hausarzt vorgestellt mit Fieber und Myalgien und eine empirische Therapie mit Cefuroxim erhalten. Im Verlauf haben sich dann Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen entwickelt. Die Ehefrau fand ihn abends dann nur schwer erweckbar auf dem Sofa liegend vor. Vor 16 Tagen sind beide von einem Nigeria-Aufenthalt zurückgekehrt – der Heimat des Ehemannes. Eine Malariaprophylaxe sei durchgeführt worden. Im CT des zuweisenden Krankenhauses war eine massive Hirnschwellung nachweisbar sowie im Labor eine ausgeprägte Thrombozytopenie (8.000/ml) und ein erhöhtes Kreatinin von 6,3 mg/dl im Sinn eines schweren Nierenversagens sowie ein mit 260 mg/l massiv erhöhtes CRP. Er erhielt daraufhin eine empirische Antibiotikatherapie mit Ampicillin, Ceftriaxon und Aciclovir. Wegen des Verdachts auf eine Malaria hatte die verlegende Klinik bereits einen Schnelltest in die Wege geleitet, der während des Transports positiv wurde.

* Aus Datenschutzgründen wurden die persönlichen Angaben zu dem Fall von Frau Dr. Jordan verändert.


Diagnostik

Der Schnelltest ist allerdings nicht der Goldstandard der Diagnostik, so Dr. Jordan. Er liefert zwar schnelle und in vielen Fällen auch sehr gute Ergebnisse, aber er kann auch falsch positiv und bei niedriger und vereinzelt auch bei sehr hoher Parasitämie falsch negativ ausfallen. Man darf sich also nicht auf den Schnelltest allein verlassen. Goldstandard bleibt die Mikroskopie im Blutausstrich und Dicken Tropfen, weil sie sensitiver und vor allem deutlich spezifischer ist. Dieser Test erfordert allerdings spezielle Erfahrung und das EDTA-Blut muss sofort ans Labor geschickt werden.

Der in der Kasuistik beschriebene Patient erfüllt mit Sicherheit Kriterien für eine komplizierte Malaria. Dazu gehören

  • Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle
  • Respiratorische Insuffizienz (Surrogatmarker: periphere Sättigung SpO2 < 92 %)
  • Schock oder Hypotension (RRsys < 90 mmHg plus Tachykardie (trotz Volumentherapie)
  • Spontanblutungen
  • Urinausscheidung < 400 ml/24 h; Hämoglobinurie (sog. Schwarzwasserfieber)
  • Ausgeprägte Schwäche mit Unfähigkeit zu sitzen, zu stehen oder zu laufen (Prostration)

Laborkriterien sind:

  • Hypoglykämie < 40 mg/dl (< 2,22 mmol/l)
  • Azidose oder Laktaterhöhung
  • Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l
  • Kreatinin > 2,5 mg/dl (> 22 μmol/l) bzw. im Verlauf rasch ansteigende Kreatinin-Werte
  • Schwere Anämie
  • Bilirubin > 3 mg/dl (50 μmol/l) mit Parasitämie > 100.000/μl

Parasitologische Kriterien für eine komplizierte Malaria ist eine Parasitämie mit P. falciparum > 250.000/μl (≥ 5 %) bzw. mit P. knowlesi > 100.000/μl (≥ 2 %).

Zu bedrohlichen Komplikationen kann die Malaria führen, weil die durch die Plasmodien befallenen Erythrozyten an der Oberfläche kleine Noppen ausbilden, die sich an die Endothelien hängen und dadurch kleinste Kapillaren verstopfen können. Dadurch kommt es zu schweren Organmanifestationen. Diese Komplikationen treffen vor allem Kleinkinder und Schwangere sowie Reisende wegen der fehlenden Immunität.

Therapie der komplizierten Malaria

Mit Artesunat steht inzwischen ein sehr gut wirksames Medikament zur Verfügung, das in einer Dosierung von 2,4 mg/kg KG als langsamer Bolus über 5 min injiziert wird, zu den Zeitpunkten 0, 12 h, 24 h, 48 h und 72 h. Daran schließt sich eine orale Therapie an, analog der Therapie bei unkomplizierter Malaria. Die Patient:innen müssen allerdings darüber aufgeklärt sein, dass Artesunat in Deutschland bislang nicht zugelassen ist. Es kann aber inzwischen nicht nur aus China, sondern auch aus den USA bezogen werden. Mögliche Nebenwirkungen sind fieberhafte Reaktionen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und vorübergehende Retikulozytopenie. Außerdem wurden transfusionspflichtige Hämolysen bis zu vier Wochen nach Therapieende beobachtet.

Neben der intravenösen Artesunat-Therapie wurde bei dem Patienten bei akutem Nierenversagen und Laktazidose eine Hämodialyse eingeleitet.

Bei genauerem Nachfragen erklärte die Ehefrau schließlich, dass ihr Mann und sie in Nigeria aus Angst vor Nebenwirkungen nicht die rezeptierte Malariaprophylaxe mit Atovaquon/Proguanil eingenommen hatten, sondern stattdessen ein homöopathisches Präparat zur Malariaprophylxe. Inzwischen hatte auch die Ehefrau Symptome wie Fieber und Schüttelfrost bemerkt. Im Blutausstrich konnte ebenfalls eine Malaria tropica diagnostiziert werden, jedoch mit unkompliziertem Verlauf, so dass eine orale Therapie mit Artemether/Lumefantrin über drei Tage genügte. Insbesondere bei höheren Parasitämien sind Arteminisin-Kombinationspräparate aufgrund ihres rascheren Wirkeintritts gegenüber Atovaquon/Proguanil zu bevorzugen.

Was lernen wir daraus?

  • Bei Fieber nach Tropenaufenthalt sollte man immer sofort eine Malariadiagnostik einleiten, auch wenn eine regelmäßige Malariaprophylaxe angegeben wird.
  • Reisende sollte man immer über die Notwendigkeit einer Malariadiagnostik bei Fieber nach Rückkehr aus einem Malaria-Risikogebiet aufklären!
  • Bedenken/Ängste hinsichtlich potenzieller Nebenwirkungen der Malariaprophylaxe sollte man bereits in der reisemedizinischen Beratung offen diskutieren.

Malariaprophylaxe

Hauptverbreitungsgebiet der Malaria ist der Subsahara-Bereich in Afrika, für Reisende in diese Regionen empfehlen Dr. Jordan und ihr Team eine Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil. Diese Prophylaxe wird von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) auch empfohlen für das südamerikanische Amazonas-Gebiet. Dort dominieren allerdings die Malaria-tertiana-Formen, die milder und extrem selten tödlich verlaufen. Bei dieser Malariaform werden Leber-Dauerformen ausgebildet, die man durch die Prophylaxe nicht komplett verhindern kann. Das heißt, dass man eine Erkrankung zwar während der Reise verhindern kann, aber nicht, dass nach Wochen oder Monaten Schübe auftreten, wenn die Reisenden schon wieder zuhause sind. Einen Überblick über die medikamentöse Malariaprophylaxe gibt Tabelle 1.

Denguefieber

Denguefieber äußert sich sehr oft durch eine Thrombo- und Leukopenie und eine Leberbeteiligung und evtl. bei schwerem Verlauf auch durch eine Niereninsuffizienz (erhöhtes Kreatinin). In der Regel verläuft Dengue nicht so schwer. Es gibt aber auch schwere Verläufe mit Blutungskomplikationen, insbesondere nach einer Zweitinfektion. Warnzeichen sind Bauchschmerzen, Erbrechen, Wasseransammlungen, Lethargie, Lebervergrößerung oder Verschiebungen im Hämatokrit.

Kasuistik 2: Dengue
Eine 51-jährige Patientin stellt sich in der zentralen Notaufnahme vor mit starker Abgeschlagenheit, verfrühtem Einsetzen der Regelblutung mit Hypermenorrhoe sowie starkem Juckreiz an den Extremitäten. Vorausgegangen war ein Aufenthalt in Indien mit dem Besuch einer Hochzeit. Dort hatte sie Fieber, Schüttelfrost, Husten, Gliederschmerzen und eine massive Abgeschlagenheit entwickelt. Eine spezifische Reiseberatung hatte nicht stattgefunden. Im Labor fielen eine Leuko- und Thrombozytopenie auf, erhöhte Transaminasen, GGT und CK. Der Dengue-NS1-Ag-Schnelltest war positiv.

Therapie

Bei einer Infektion mit dem Denguevirus gibt es keine spezifische antivirale Therapie. Es wird lediglich supportiv behandelt mit Analgesie (bevorzugt Paracetamol, cave: kein ASS & NSAR), ausreichender Flüssigkeitssubstitution und bei schweren Verläufen intensivmedizinischer Versorgung.

Im beschriebenen Fall konnte die Patientin nach zwei Tagen wieder entlassen werden. Zur Prävention von Dengue sind Repellentien (DEET), den Körper bedeckende Kleidung, Moskitonetze in klimatisierten Räumen (wobei Aedes-Mücken tagaktiv sind) und Mückengitter an Fenster und Türen zu nennen. Stehendes Wasser (Blumentöpfe) sollte man regelmäßig austauschen.

Außerdem stehen seit kurzem Impfstoffe zur Verfügung. Dengvaxia® ist ein Lebendimpfstoff von Sanofi Pasteur, der aufgebaut ist auf einem Gelbfieber-Backbone, das heißt, man hat in ein Gelbfieber-Virus Genomanteile von Dengue eingebaut. Es wurden große Impfkampagnen in den Philippinen gestartet, bis man dann in Verlaufsstudien gesehen hat, dass die Hospitalisierungsrate bei den 2- bis 5-jährigen Kindern, die man geimpft hatte, bei Impfdurchbrüchen deutlich zunahm. Der Impfstoff ist deshalb nur zugelassen für Menschen, die schon einmal Dengue durchgemacht haben. Dadurch ist in den Philippinen eine enorme Skepsis gegenüber Kinderimpfungen entstanden.

Ein weiterer Impfstoffkandidat, der tetravalente Impfstoff TAK-003 (Qdenga®) konnte Schutzraten zwischen 50 und 95 % erzielen, je nach Serostatus vor der Impfung. Er schützt gut bei Serotyp 2, bei den anderen nicht ganz so gut. Dieser Impfstoff hat keine schwereren Verläufe bei Impfdurchbrüchen gezeigt. Außerdem konnte ein anhaltend hoher Schutz gegen schwere Verläufe gezeigt werden. Deshalb hat Qdenga® auch eine EU-Zulassung bekommen (12/22) für Kinder ab 4 Jahren und Erwachsene und ist seit Februar 2023 in Deutschland erhältlich. Man braucht zwei subkutane Injektionen im Abstand von drei Monaten. Es ist ein Lebendimpfstoff.

Wichtig für die Sprechstunde
  • Goldstandard der Malariadiagnostik ist die Mikroskopie im Blutausstrich und Dickem Tropfen.
  • Die komplizierte Malaria kann mit Artesunat gut behandelt werden.
  • Denguefieber äußert sich oft durch Thrombo- und Leukopenie sowie eine Leberbeteiligung.



Autorin
Dr. Vera Seifert



Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (5) Seite 26-29