Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten entzündlicher Rheumaerkrankungen haben sich in den letzten Jahren in eindrucksvoller Weise verbessert. Die Zahl rheumatologischer Schwerpunkteinrichtungen ist ebenfalls gestiegen, hinkt dem wachsenden Bedarf aber weiter hinterher. Umso wichtiger ist es, die Versorgung der betroffenen Patienten zwischen Hausärzten und spezialisierten Rheumatologen möglichst gut abzustimmen. Im Rahmen des Seminarkongresses Norddeutscher Hausärzte bietet der Autor seit Jahren interessierten Hausärzten ein Repetitorium der Rheumatologie an, mit Informationen zur Struktur der rheumatologischen Versorgung und der Möglichkeit zur Diskussion einer abgestimmten Patientenversorgung.

Rheuma ist heute ein Sammelbegriff für Beschwerden am Bewegungsapparat unterschiedlichster Ursachen, die sich im praktischen Alltag meist vermischen und oft nur schwer zu differenzieren sind. Für eine möglichst erfolgreiche Behandlung müssen die verschiedenen Aspekte des jeweiligen Beschwerdebildes erkannt und adressiert werden.

Dabei sind folgende Fragen zu beantworten:
  • Besteht eine entzündliche Erkrankung, die sich durch eine angemessene antientzündliche Behandlung bessern lässt, wenn ja welche?
  • Inwiefern und in welchem Ausmaß liegen anlagebedingte oder erworbene degenerative Beeinträchtigungen vor, die sich typischerweise nicht durch eine entzündungshemmende Therapie bessern lassen, und wie können diese adressiert werden?
  • Inwiefern und in welchem Ausmaß bestehen muskuläre und/oder funktionelle Beschwerden des Bewegungsapparates, evtl. überlagert durch psychische oder psychosoziale Störungen, bis hin zu Schmerzsyndromen, und welche Maßnahmen sind notwendig?

Anamnese als wichtiger Wegweiser

Durch die Anamnese lassen sich bereits wertvolle Hinweise erfragen. Hinweisend für entzündliche Ursachen sind nächtliche Schmerzmaxima mit morgendlicher Gelenksteife, ein Verlauf in Schüben, typisches Gelenkbefallsmuster, Besserung durch Kälte, Besserung durch antientzündliche Medikation. Typisch für degenerative Erkrankungen sind Belastungsschmerz, Anlaufschmerz, Ermüdungsschmerz, typisches Befallsmuster, Besserung durch Wärme und durch Entlastung.

Funktionell-muskuläre Störungen werden oft dramatisch geschildert, mit quälendem Charakter, zeigen ebenfalls ein typisches Befallsmuster bspw. mit kettenförmiger Ausdehnung, werden oft von vegetativen Symptomen wie Schlafstörung und von funktionellen Beschwerden anderer Organsysteme begleitet. Oft berichten die Betroffenen über belastende Lebenssituationen und eine Besserung durch Entlastung.

Die Untersuchung des Bewegungsapparates lässt ebenfalls deutliche Rückschlüsse auf die Ursachen des Beschwerdebildes zu. Für eine Entzündung sprechen Ergussbildung und Erwärmung der Gelenke, für die Arthrose derbe/osteophytäre Verdickungen und knöcherne Bewegungseinschränkungen, für die Insertionstendopathien Druckschmerzen der Muskelansätze und muskuläre Verkürzungen mit typischem Dehnschmerz der betroffenen Muskulatur. Auch diese Befunde werden sich allerdings meistens nicht isoliert finden.

Rheuma trifft nicht nur Gelenke

Da es sich bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen um Systemerkrankungen handelt, muss die klinische Untersuchung auch andere Organe wie Haut, Nervensystem, Gefäße, Herz, Lunge und Abdomen berücksichtigen. In diesem Zusammenhang wäre auch die häufige Multimorbidität der betroffenen Patienten zu erwähnen. Chronische Entzündung führt zu Gefäßschäden – mit entsprechend erhöhtem Mortalitätsrisiko – und geht mit erhöhtem Tumorrisiko insbesondere aus dem lymphatischen Formenkreis einher.

Zur weiteren Abklärung werden dann in der Regel Laboruntersuchungen und oft auch bildgebende Verfahren notwendig.

Die Tücken der Laborwerte

Die Laboruntersuchungen dienen zur Bestimmung der Entzündungsaktivität, zur Differenzierung der verschiedenen entzündlich-rheumatischen Krankheitsbilder, zur Feststellung relevanter Begleitkrankheiten, zur richtigen Behandlungswahl und zur Therapieüberwachung bezüglich möglicher Medikamentennebenwirkungen oder Krankheitskomplikationen. Ein typischer Fehler bei der Labordiagnostik ist die Überschätzung scheinbar pathognomonischer Befunde wie Rheumafaktoren oder HLA-B27. Oft werden in den Großlaboren auch ANA-Suchtests sehr sensitiv eingestellt, und positive Befunde bestätigen sich nicht. Auch Phänomene wie erhöhtes CRP bei Adipositas, erniedrigte Eisenspiegel bei systemischer Entzündung, CK-Erhöhung nach muskulären Verkrampfungen sind zu wenig bekannt und können zu Fehleinschätzungen führen. Leider werden in den letzten Jahren – wohl als Reaktion auf eine beklagte Mengenentwicklung im Laborsektor – Verlaufskontrollen teilweise nicht mehr im notwendigen Maße durchgeführt.

Bildgebung: Röntgen, Sono oder MRT?

Im Bereich der bildgebenden Verfahren hat das konventionelle Röntgen weiter eine große Bedeutung, da die häufigen entzündlichen Rheumakrankheiten oft typische Veränderungen zeigen, die für die Diagnostik, für die Therapie und zur Verlaufsbeurteilung wesentlich sind. Die Sonografie hat sich als rasch verfügbare, in der Beurteilung der nicht knöchernen Gelenkstrukturen hocheffektive, zudem verträgliche und kostengünstige Methode etabliert. Durch Duplex-Doppler-Techniken kann sogar das Ausmaß der Vaskularisierung und Durchblutung der Synovialis und des entzündlichen Pannus als Entzündungssurrogat beurteilt werden. Somit kann die Sonografie oft auch die Kernspintomografie in der Beurteilung entzündlicher Gelenkprozesse ersetzen.

Insbesondere zur genauen Beurteilung entzündlicher Wirbelsäulenerkrankungen – die dem Ultraschall nicht zugänglich sind – bleibt aber die Kernspintomografie unverzichtbar. Die Computertomografie ist bestimmten Fragestellungen vorbehalten, wenn bspw. eine exakte Darstellung knöcherner Strukturen notwendig ist, die sich konventionell nicht ausreichend freistellen lassen. Die Knochenszintigrafie kann zwar Entzündung abbilden, kann aber oft wenig Neues oder Spezifisches zur Diagnostik beitragen und geht mit einer hohen Strahlenbelastung einher. Sie sollte nicht eingesetzt werden, um eine kompetente klinische Untersuchung zu ersetzen.

Was ist häufig, was ist selten?

Anamnese, Untersuchung, Labor und Bildgebung führen dann zur (Arbeits-)Diagnose und zur Therapieentscheidung. Die häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen sind zum einen die verschiedenen Ausprägungen der rheumatoiden Arthritis, zum anderen die Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden wie die ankylosierende Spondylitis mit dominant axialem oder peripherem Befall, die Psoriasisarthritis oder die Arthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen. Seltenere Erkrankungen wie die Kollagenosen, Vaskulitiden oder Myositiden dürfen nicht übersehen werden. Auch deshalb ist oft eine umfängliche Laboruntersuchung sinnvoll. Die Zusammenarbeit mit Kollegen aus anderen Fachgruppen ist oft unumgänglich. Der zuständige Hausarzt sollte darauf achten, die Organspezialisten über relevante Entwicklungen in anderen Fachgebieten zu informieren, ggf. Berichte übermitteln. Insbesondere sollten auch operative Maßnahmen an rheumatischen Gelenken frühzeitig abgestimmt werden, da nicht selten gezielte konservative Maßnahmen eine Operation, vor allem wenn sie unter falschen Vorstellungen angesetzt wird, vermeiden können.

Kortison: so wenig wie möglich!

Wenn ein erhebliches Beschwerdebild vorliegt, bei dem nicht eindeutig klar ist, wie hoch der entzündliche Anteil ist, kann es sinnvoll sein, einen befristeten Versuch einer entzündungshemmenden Behandlung. z. B. mit dem rasch und zuverlässig wirksamen Kortison, durchzuführen. Dabei gibt es Fehlerquellen. So können – bei zu hoher Dosierung – euphorisierende und unspezifisch entschmerzende Wirkungen von Kortison, sicher auch der Plazeboeffekt, zu Fehleinschätzungen führen.

Die erheblichen und nicht immer vorhersehbaren Nebenwirkungsrisiken einer langzeitigen Kortisontherapie – auch in niedriger Dosis – sollten Anlass geben, wo immer möglich eine entzündungshemmende Langzeittherapie mit kortisonfreien Medikamenten durchzuführen. Dies ist – je nach Krankheitsbild – oft mit den klassischen sogenannten Basistherapien möglich. Hier sind das Wissen und die Erfahrung des internistischen Rheumatologen oft unverzichtbar. Wenn unter Ausschöpfung aller konventionellen Möglichkeiten – z. B. auch der kombinierten Basistherapie – kein ausreichender Erfolg der Behandlung eintritt, oder wenn Begleiterkrankungen, Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen dies erzwingen, steht uns heute eine zunehmende Vielzahl von sogenannten Biologika zur Verfügung.

Diese oft sehr hochpreisigen und mit spezifischen Nebenwirkungsrisiken behafteten Medikamente stellen für einen beträchtlichen Anteil der an entzündlichem Rheuma Erkrankten die einzige Option für eine effektive Behandlung dar. Die rasante Forschung und Entwicklung in diesem Sektor macht es schwierig, alle Neuerungen zu überblicken. Indikationsstellung und Therapieauswahl sind daher in der Regel eine Aufgabe des Spezialisten.

Zusammenarbeit mit den Spezialisten

Wie aber kann die Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Rheumatologen gelingen, wenn die Zahl der Rheumatologen – wie in den Memoranden der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie dargestellt ist – um die Hälfte zu gering ist und in manchen Regionen gar keine Rheumatologen zur Verfügung stehen? Lange Wartezeiten und beschwerliche Anfahrt sind oft die Konsequenz für die betroffenen Patienten.

In den letzten Jahren wurden Früharthritis-Sprechstunden speziell für die Patienten angeboten, bei denen ein verspäteter Einsatz der spezifischen entzündungshemmenden Behandlung absehbar zu – vermeidbaren – Spätschäden führen würde. Leider werden diese Angebote oft – möglicherweise auf Drängen der Patienten – falsch genutzt. Es könnte sinnvoll sein, Algorithmen zur zielgerichteten Zuweisung zu entwickeln und umzusetzen. Darüber hinaus gibt es Ansätze, über eine sinnvolle Delegation bestimmter Tätigkeiten an Rheumafachpersonal zusätzliche Ressourcen zu schaffen.

Weitere Herausforderungen für die Verbesserung der Versorgungssituation Rheumakranker sind Erneuerungen der rheumatologischen Ausbildung an den Universitäten, die allen zukünftigen Ärzten zugutekämen, Sicherung des Nachwuchses über ausreichende Weiterbildung und die Versorgung in der Fläche durch entsprechende Beplanung.

Bis es allerdings so weit ist, bleibt nur die Möglichkeit der intensiven regionalen Vernetzung zur zielgerichteten Versorgung und eine gute und aktive Abstimmung zwischen Hausärzten und Rheumatologen.


Literatur
beim Autor



Autor:

Dr. med. Ulrich v. Hinüber

Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie
31134 Hildesheim

Interessenkonflikte: Der Autor hat in den letzten Jahren Zuwendungen (z. B. Vortragshonorare, Forschungsgelder oder Einkünfte aus Beratertätigkeiten) von mehreren Pharmaunternehmen erhalten. Er ist Vorstandsmitglied des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Niedersachsen und des Rheumazentrums Niedersachsen.