Seit einigen Jahren können Ärzt:innen in Deutschland ihren Patient:innen zertifizierte digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) verschreiben. Gerade für Hausärzt:innen werden Chancen gesehen, wenn es um die Anwendung von DiGA im Praxiskontext geht. Doch was halten Hausärzt:innen überhaupt von solchen Gesundheits-Apps? Eine aktuelle Studie zeigt, dass Hausärzt:innen darin positive Versorgungseffekte sehen.
In Deutschland sind qualitativ hochwertige digitale Gesundheitsanwendungen, sogenannte DiGA, seit dem Jahr 2020 per Gesetz in die Regelversorgung integriert worden [1] und Ärzt:innen können DiGA auf Rezept verordnen. DiGA sollen bei der effektiveren Erkennung von Erkrankungen helfen, Therapien begleiten und/oder zur Prävention beitragen [2–6].
Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit ist die Aufnahme einer Anwendung in das DiGA-Verzeichnis, welches durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geführt wird [7]. Nutzen und Mehrwert der Anwendung (Versorgungseffekt) müssen ausreichend belegt werden [2, 6, 8]. Sind diese Beurteilungskriterien erfüllt, ist eine Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis und ergo eine Verordnung möglich [7, 9, 10]. Seit Anfang 2021 liegen zu immer mehr Krankheitsbildern positiv evaluierte Programme vor. Insbesondere das Gebiet der Lifestyle-assoziierten Anwendungen ist stark vertreten [5, 11–17].
Hausärzt:innen in Schlüsselposition
Für die erfolgreiche Etablierung von DiGA im Gesundheitswesen nehmen Hausärzt:innen eine Schlüsselstellung ein [18, 19]. So ist vorstellbar, dass Hausärzt:innen DiGA gezielt zur Gesundheitsförderung oder zum Krankheitsmanagement einsetzen und von Patient:innen regelmäßig Vitaldaten erhalten [2, 4, 5, 11, 15, 20, 21]. Erhebungen haben gezeigt, dass niedergelassene Ärzt:innen zwar die Potenziale von Gesundheits-Apps erkennen, bislang allerdings zurückhaltend waren, solche in der Versorgung zu nutzen [18, 22-26].
Im Jahr 2022 hat die Abteilung Allgemeinmedizin der Universitätsmedizin Mainz insgesamt 96 halbstandardisierte Einzelinterviews mit Hausärzt:innen geführt [30]. Die Studie konzentrierte sich auf Hausärzt:innen, die DiGA bereits verschrieben und im Versorgungsgeschehen eingesetzt haben. Im Zentrum stand die Frage, wie sich Erfahrungen und Beobachtungen im Hinblick auf die Integration von DiGA in die Patientenversorgung darstellen.
Grundvertrauen in DiGA ist vorhanden
Die interviewten Ärzt:innen bekunden in großer Mehrheit, "von Anfang an die klaren Assets dieser neuen Sorte von Gesundheits-Apps" wahrgenommen zu haben (I-74f).
"Von DiGA habe ich mir einen ordentlichen Qualitätssprung erhofft. Das bezieht sich auf alle Bereiche, bei denen herkömmliche Gesundheits-Apps oft nicht belastbar sind: Datenschutz, Usability, Zuverlässigkeit bei der Erfassung von Vitalparametern und deren Dokumentation, rechtliche Rahmenbedingungen und so weiter. Ich muss sagen, im Großen und Ganzen sind DiGA ein Schritt in die richtige Richtung." (I-56m)
DiGA werden als grundsätzlich verlässliche Programme erachtet, die von ärztlicher Seite Patient:innen "ohne Bedenken nahegelegt und verschrieben" werden können (I-38f). Ähnliches gilt für Fragen der Rechtssicherheit, wobei hier eine Reihe von Interviewten noch Rückfragen und "gewisse Restzweifel" (I-44m) artikulieren, gerade mit Blick auf Risiken von fehlerhaften Datenerhebungen und Haftungsfragen. Dennoch existiert ein "Grundvertrauen", weil "hinter DiGA schon ein Gesetzeswerk steht, das deutlich erhöhte Anforderungen an die inhaltliche Qualität stellt, aber eben auch einen Rahmen für die Anwendung in der Praxis aufspannt" (I-38f).
Rund die Hälfte der Interviewten geht davon aus, dass DiGA bei richtiger Anwendung einen sehr großen oder eher großen Beitrag zur Gesundheitsvorsorge und/oder Genesung leisten können; die andere Hälfte sieht einen Beitrag, betrachtet diesen jedoch als eher geringer und in einem rein begleitenden Kontext (I-52m). Im Verhältnis zu normalen Gesundheits-Apps wird die Bedeutung und der Stellenwert von DiGA im Versorgungsgeschehen merklich höher taxiert. Die Befragten führen dies maßgeblich auf das Evaluationsverfahren des BfArM zurück, was "ein Grundlevel an Sicherheit und Zuverlässigkeit einzieht" (I-88f).
"Ganz entscheidend ist, dass DiGA als Medizinprodukte eingestuft sind. Dabei gibt es vergleichsweise hohe Prüfungskriterien, die Hersteller zu erfüllen haben." (I-56m)
Der wahrgenommene Nutzen von DiGA variiert nach Anwendungsfeld. Nahezu sämtliche Interviewte halten es für sinnvoll, wenn diese bei der Selbstkontrolle von Risikofaktoren (Gewicht, Blutdruck, Blutzucker etc.), Lebensstiländerungen (z. B. Ernährung, Rauchentwöhnung, Bewältigung psychischer Problematiken), präventiven Maßnahmen sowie dem Medikamentenmanagement helfen. Eine unmittelbare Unterstützung beim Monitoring und der Therapie chronischer Erkrankungen befürworten zwei von drei Befragten.
DiGA steigern Motivation und Compliance
Die wichtigsten Vorteile einer DiGA-Nutzung im Praxiskontext bestehen nach Auffassung der Befragten allem voran in einer Motivations- und Compliancesteigerung. Auch die Dimension einer Stärkung des Empowerments und der Gesundheitskompetenz sowie der Erreichung neuer Gruppen von Patient:innen wird als bedeutsam eingeschätzt.
"In meiner Arbeit mit Patienten habe ich schon oft beobachtet, dass es einfach einen Unterschied für das Krankheitsmanagement hat, ob der Patient sich ohnmächtig und passiv fühlt oder ob er glaubt, aktiv teilzuhaben. […] Genau dieses Gefühl der Kontrolle und Mitsteuerung können DiGA erffektiv verstärken." (I-64m)
Ein Teil der Ärzt:innen macht auch auf potenzielle Effektivitäts- und Effizienzvorteile für die Arzt-Patient-Vernetzung aufmerksam, etwa indem via DiGA Vitaldaten gemessen und (idealerweise durch Einbindung in die Praxissoftware) an die Praxis übertragen werden können. Aus Sicht mehrerer Befragter geht damit einher, dass Krankheiten oder Krankheitsrisiken zielgerichteter und individueller behandelt werden können.
Wie steht es um die Datensicherheit?
Als Risiken von DiGA benennt ein Teil der Befragten trotz Prüfung durch das BfArM Sorgen vor mangelnder (Daten-)Sicherheit, z. B. aufgrund vorhandener Datenlecks. Auch stehen einigen Befragten "gerade bei komplexen Programmen, deren Bedienung nicht immer intuitiv ist" (I-34m), unerwünschte Effekte wie Fehlmessungen aufgrund einer zu geringen Eignung für bestimmte Patientengruppen vor Augen. So könnten fehlerhafte Gesundheitsdaten gesammelt werden oder im Extremfall Therapien fehlschlagen.
"Wenn wir es realistisch betrachten, birgt die Anwendung solcher digitaler Tools Chancen und Risiken gleichermaßen. Deshalb ist die ärztliche Steuerung und Abwägung entscheidend. Welches Programm ist welchem Patienten zumutbar? Diese qualifizierte Einschätzung kann nur ein Arzt treffen, aber der braucht natürlich auch das entsprechende Hintergrundwissen oder muss eine Ahnung haben, wo er sich informiert." (I-46f)
Die Zwischenbilanz fällt positiv aus
Etwas mehr als die Hälfte der Interviewten geben an, dass sie Patient:innen vor der Einführung von DiGA die Anwendung bestimmter Gesundheits-Apps nahegelegt haben, sodass gewisse, allerdings oftmals unsystematische Erfahrungen mit digitalen Anwendungen vorhanden waren.
"Meine Vorerfahrungen mit Gesundheits-Apps basieren auf Einzelfällen. Und diese Einzelfälle ergaben sich maßgeblich dadurch, dass der Patient schon eHealth-Tools genutzt hat oder eine große Bereitschaft gezeigt hat, diese zu nutzen. Das heißt, ich habe nicht viel gemacht; ich habe den Prozess nicht angestoßen. Mit der DiGA-Verschreibung ändert sich das." (I-66f)
Im Fall von DiGA hat sich die Bereitschaft zur Empfehlung und Anwendung nach Schilderung vieler Befragter positiv verändert. Rund zwei Drittel geben an, dass es – "wenn auch bislang auf begrenztem Niveau" (I-38f) – eine Regelmäßigkeit in der Nutzungspraxis von mHealth gebe. Dies wird sub-
stanziell mit einem Zugewinn an Vertrauen und Zuverlässigkeit aufgrund des DVG begründet. Bezogen auf konkrete Anwendungsbereiche fand eine DiGA-Verordnung hauptsächlich in den Bereichen Prävention und Selbstkontrolle, Lifestyle und Bewegungsförderung statt. Vermehrt genannt werden Anwendungen zur Lebensstiländerung bei Typ-2-Diabetes und starkem Übergewicht sowie zur Bewegungsprävention, zum Umgang mit depressiven Episoden, Schlafstörungen und Tinnitusleiden.
Damit eine DiGA für eine Empfehlung bzw. Verordnung infrage kommt, ist den Befragten besonders wichtig, dass das Programm übersichtlich bzw. leicht verständlich und einfach anwendbar ist. Die DiGA soll personenbezogene Daten bestmöglich schützen, Möglichkeiten der Individualisierbarkeit bieten sowie Patient:innen im Alltag auf spielerischem Weg zu mehr Gesundheitsbewusstsein motivieren (z. B. über Gamification-Elemente). Ein erheblicher Teil der Befragten betont als weitere Voraussetzung, dass Ärzt:innen zu dem entsprechenden Programm seriöse, belastbare Informationsquellen vorliegen müssen.
Nach ihrer grundsätzlichen Erfahrung gefragt, geben nahezu alle Ärzt:innen an, die verordneten Anwendungen hätten sich insgesamt als nützlich erwiesen. Positive Effekte in Bezug auf Gesundheitsvorsorge und/oder Genesung wurden verbreitet beobachtet. Diese betreffen insbesondere Aspekte wie verbesserte Compliance und das Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen, die Steigerung der Mobilität oder eine feststellbare Gewichtsreduktion (vgl. Tab. 1). Mit Blick auf beobachtete Mehrwerte fällt das Urteil für DiGA in den Anwendungsbereichen Prävention und Selbstkontrolle, gesundheitsorientierter Lifestyle und Bewegungsförderung am besten aus. Negative Effekte werden von sieben Interviewten berichtet; diese beziehen sich auf eine zu komplizierte, die Patient:innen überfordernde Gestaltung in der Anwendung oder die negative Beeinflussung gesundheitsängstlicher Patient:innen.
Es besteht noch Luft nach oben
Um DiGA für die Anwendung im (haus-)ärztlichen Versorgungsgeschehen zugänglicher und damit attraktiver zu machen, umreißen die Ärzt:innen unterschiedliche Schwerpunkte. Zahlreichen Ärzt:innen fehlt es an zuverlässigen und fundierten Informationsmöglichkeiten über DiGA. Das DiGA-Verzeichnis wird oftmals kritisch gesehen, da es nicht detailliert genug und mitunter zu nah an den Herstellerangaben abgefasst sei. Als mögliche Informationsplattform mit einem DiGA-Schwerpunkt schlagen verschiedene Befragte das Nationale Gesundheitsportal (www.gesund.bund.de) vor, ggf. mit einer Sektion speziell für Ärzt:innen.
Trotz einer vergleichsweise hohen Zufriedenheit mit verwendeten DiGA wird Nachsteuerungspotenzial bei der Nutzerführung und Usability sowie beim Ausbau von Interaktivität und Gamification-Elementen gesehen. Die Aufnahme einer DiGA-Nutzung in evidenzbasierte Leitlinien wäre aus Sicht der Befragten ebenfalls ein wichtiger Schritt. Um die hausärztliche Versorgung insgesamt stärker für eine Nutzung von DiGA zu öffnen, plädieren die Befragten für ein flächendeckendes, CME-zertifiziertes Weiterbildungsangebot für Ärzt:innen.
Wichtig ist den Befragten, dass DiGA aufgrund ihrer Benutzerlogik nicht dazu führen, dass Fehldeutungen bei Patient:innen oder eine verkürzte Fixierung auf bestimmte Parameter nahegelegt werden. Viele Hausärzt:innen äußern den Wunsch, dass die Krankenkassen mit Blick auf den DiGA-Einsatz stärker beratend und unterstützend an Patient:innen herantreten. Schon heute können bei entsprechender Indikation DiGA zum Teil ohne explizite ärztliche Verordnung über die Krankenkasse bezogen werden [9].
DiGA haben ein Fenster der Möglichkeiten aufgestoßen
Wie die Studienergebnisse zeigen, bewerten Hausärzt:innen mit Anwendungserfahrung DiGA im Hinblick auf ihr Versorgungspotenzial positiv und erachten solche Anwendungen im Vergleich zu gewöhnlichen Gesundheits-Apps als sicherer und zuverlässiger [22, 24–30]. Aufgrund der notwendigen Prüfung für die Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis und des rechtlichen Rahmenwerks zeigen die Befragten insgesamt größeres Vertrauen, dass es sich bei DiGA um seriöse, vergleichsweise sichere und potenziell wirksame Programme handelt [31–34]. Vielfach wird von positiven Versorgungseffekten aufgrund der DiGA-Intervention berichtet, darunter die Verbesserung von Compliance, Mobilität, Aufklärung und Gewichtsreduktion. Damit bieten sich günstige Voraussetzungen für eine Implementierung in der Primärversorgung.
Um DiGA flächendeckend in der hausärztlichen Praxis zu verankern, kommt es darauf an, Allgemeinmediziner:innen über die Grundlagen ihrer gesetzlichen, rechtlichen und praktischen Anwendung zu informieren und Bedenken bzw. Wünsche gezielt zu adressieren, um die Akzeptanz hausärztlicher Versorger:innen mittel- und langfristig zu erhöhen [29, 35]. Zentral erscheinen flächendeckende Schulungen, die über Rahmenbedingungen, Nutzen und Limitationen des DiGA-Einsatzes aufklären und Strategien aufzeigen, wie sich digitale Tools systematisch einbinden lassen. Auch besteht Bedarf nach belastbaren Informations- und Recherchequellen für Ärzt:innen, um geeignete Anwendungen auszuwählen. Die Aufnahme einer DiGA-Nutzung in evidenzbasierte Leitlinien wäre aus Sicht der Befragten ein wichtiger Schritt. Hilfreich wäre ferner, wenn Krankenkassen Patient:innen in Bezug auf eine DiGA-Nutzung konsequent und proaktiv beraten und Ärzt:innen diese Aufgabe nicht allein überlassen bleibt [36].
Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (7) Seite 26-29