Bei Frauen werden Risiken oft unterschätzt

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind Haupttodesursache weltweit, auch bei Frauen. Alleine in Deutschland starben laut Herzbericht 2020 fast 100.000 Frauen an den Folgen einer Herzerkrankung, davon mehr als 18.000 am akuten Herzinfarkt. Die Zahlen zeigen, dass bezüglich Risikofaktoren und Primärprävention Aufklärungsbedarf besteht.

Während die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen bei Frauen in älterem Alter dominieren, gibt es frauenspezifische Faktoren und Ereignisse während der reproduktiven Phase der Frau, die das kardiovaskuläre Risiko bei Frauen jungen und mittleren Alters maßgeblich beeinflussen, aber in den üblichen Risikokalkulatoren zur Bestimmung des 10-Jahres-Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse nicht berücksichtigt werden. Nachfolgend werfen wir einen genaueren Blick auf die Risikofaktoren (vgl. Abb. 1).

Klassische Risikofaktoren

1) Diabetes mellitus

In den letzten 20 Jahren hat sich Anzahl der Diabetiker:innen verdoppelt. Aktuell haben ca. 11 % aller Männer und 8 % aller Frauen einen Typ-2 Diabetes. Frauen mit Diabetes haben ein 3-fach höheres Risiko für fatale KHK als Frauen ohne Diabetes. Das Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung war in einer großen Metaanalyse mit >850.000 Individuen bei Frauen mit Diabetes um 44 %, das Risiko für einen Schlaganfall um 27 % höher als bei Männern mit Diabetes [1]. Diabetes ist bei Frauen zudem ein größerer Risikofaktor für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz als bei Männern. Trotz der verbesserten Zugänglichkeit zu Diagnostik und Therapie auch für Frauen in der letzten Dekade bleibt auch bis heute in den westlichen Industrienationen ein Unterschied bzgl. Medikation und Risikofaktoreneinstellung zugunsten von Männern bestehen.

Merke:Bei Frauen und Männern mit Diabetes sollte ein aggressives Management der Risikofaktoren erfolgen. Frauen mit Typ-2-Diabetes brauchen etwas mehr körperliche Aktivität/Intensität, um einen positiven Effekt davon zu erzielen, als Männer.

2) Arterielle Hypertonie

Die arterielle Hypertonie (AHT) ist bei Frauen weltweit der stärkste Risikofaktor für Mortalität. Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie ist bei Menschen <60 Jahre beim männlichen Geschlecht höher als bei Frauen, allerdings kehrt sich dies bei Menschen >60 Jahre um. Bei über 40-Jährigen wird bei Frauen, verglichen mit Männern, häufiger ein Übergang von normalen Blutdruckwerten zu Prähypertonus beobachtet. Frauen entwickeln AHT im Schnitt eine Dekade später als Männer. Es gibt Hinweise, dass bereits ein geringerer Blutdruckanstieg bei Frauen das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Trotzdem gibt es derzeit noch keine unterschiedlichen Grenzwerte und Empfehlungen zur Initiierung einer medikamentösen Therapie bei Frauen. Es gibt derzeit keine eindeutige Evidenz dafür, dass antihypertensive Medikamente bei Frauen weniger effektiv sind, allerdings machten nur wenige der großen Medikamentenstudien geschlechtsspezifische Analysen.

Frauen leiden unter Antihypertensiva häufiger unter Nebenwirkungen, außer bei Aldosteronpräparaten. Diuretika-Einnahme führt bei Frauen häufiger zu Elektrolytentgleisungen; unter Calcium- Antagonisten vom Dihydropiridin-Typ kommt es häufiger zu Ödemen und auch der ACE-Hemmer-Husten wird bei Frauen häufiger beobachtet [2].

Merke: Bluthochdruck ist bei Frauen häufiger schlecht eingestellt. Die Patient:innen sollten ermutigt werden, Blutdruckziele durch konservative Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Bewegung/Sport und Vermeidung von zu viel Kochsalz (<5g/d) und Alkohol zu erreichen. Initiierung einer Pharmakotherapie bei RR >140/90 mmHg.

3) Hyperlipidämie

Ein Drittel aller koronaren Herzerkrankungen ist durch hohes Cholesterin verursacht. Frauen haben prämenopausal ein günstigeres Lipidprofil als Männer, allerdings kommt es postmenopausal hin zu einem Wandel zugunsten eines pro-atherogenen Lipidprofils. Ein Anstieg des Gesamtcholesterins um 1 mmol/l (38,9 mg/dl) erhöht das Risiko für KHK bei Frauen um 20 % [3]. Die Atheromregression in den Gefäßen und die LDL-Senkung unter Statin-
therapie sind bei Frauen größer als bei Männern.Trotzdem werden sie Frauen seltener verschrieben und die Compliance ist schlechter.

Merke: Statine sind in der Sekundärprävention von KHK gleich effektiv bei Männern und Frauen. Bei Frauen gibt es ein erhöhtes Nebenwirkungsprofil (Myalgien).

4) Übergewicht/Adipositas

46 % aller Frauen in Deutschland sind übergewichtig (BMI >25), ca. 18 % sind adipös (BMI>30). Adipositas erhöht das CV-Risiko bei Frauen um 64 % im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen [4]. Adipositas bei Frauen über 50 Jahre ist ein größerer Risikofaktor für die Entwicklung eines Diabetes als für Männer und mit einem 3,5-fach erhöhten Risiko für einen Diabetes vergesellschaftet vs. 2,1-fachen Risiko bei Männern [5].

Einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung des Übergewichts ist verminderte körperliche Aktivität. Die Prävalenz von Inaktivität ist bei Frauen höher als bei Männern und steigt mit dem Alter an. Im Alltag ist es so, dass 65 % aller Frauen weniger als 2,5 h/Woche körperlich aktiv sind.

Merke: Frauen mit Übergewicht/Adipositas haben ein höheres Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, als übergewichtige/adipöse Männer. Es sollte zu einer Abnehmstrategie mit Ernährungsumstellung und körperlicher Aktivität mit hohem Umfang geraten werden (mind. 60 min moderate Aktivität/Tag).

5) Rauchen

Frauen, die rauchen, haben ein 25 % höheres Risiko für KHK als Männer, die rauchen. Rauchende Frauen verlieren im Schnitt 11 Lebensjahre, davon sind 90 % wieder aufzuholen. Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollten aktives Rauchen vermeiden aufgrund der synergistischen Effekte bei der Entstehung von Herzinfarkten, Schlaganfall und venösen Thrombembolien. Frauen sollte man auf das erhöhte kardiovaskuläre Risiko durch Rauchen hinweisen, bei jeder Visite Rauchstopp empfehlen und Entwöhnungsprogramme anbieten.

Frauenspezifische (Risiko-)Faktoren

1) Menarche

Eine frühe Menarche (<12. Lj) ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und späterer Adipositas im Erwachsenenalter assoziiert, unabhängig von demographischen Faktoren [6]. Der Mechanismus hierfür ist noch nicht genau erforscht, neben genetischen Faktoren spielen aber potenziell modifizierbare Faktoren wie Übergewicht in der Kindheit eine zentrale Rolle [7]. Erhöhte Leptinspiegel, wie sie bei Adipositas zu messen sind, weisen auf eine Dysregulation von endokrin aktiven Proteinen aus dem Fettgewebe, sog. Adipokinen, hin, die bereits im Pubertätsalter ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im späteren Alter determinieren.

Merke: Übergewicht und Adipositas sollten bereits im Kindesalter vermieden werden.

2) Polyzystische Ovarien (PCOS)

Dieses gynäkologische Krankheitsbild betrifft ca. 5–13 % aller Frauen und ist durch Amenorrhö, Hyperandrogenismus, Hirsutismus, Akne und polyzystische Ovarien gekennzeichnet. Frauen mit PCOS weisen häufiger einen erhöhten BMI, Fettstoffwechselstörungen und einen gestörten Glukosemetabolismus auf im Vergleich zu Frauen ohne PCOS. Das Risiko für einen Typ-2-Diabetes ist deutlich höher, unabhängig, ob ein erhöhter BMI vorliegt oder nicht. Ebenso ist das Risiko, einen Bluthochdruck zu entwickeln, um bis zu 70 % erhöht, allerdings nur für prämenopausale Frauen [8]. Unabhängig vom BMI weisen Frauen mit PCOS mehr Ablagerungen an den Herzkranzgefäßen auf, auch nach Adjustierung des BMIs als Risikofaktor [9].

Merke: Auch gynäkologische Erkrankungen können mit einem erhöhten CV-Risiko assoziiert sein. Rechtzeitiges Screening und Einstellung von Risikofaktoren haben oberste Priorität und verhindern frühzeitige manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ernährungsberatung und Lifestyle Modifizierung haben einen großen Stellenwert. Überweisung zum Internisten/Kardiologen zur Beurteilung des Gefäßstatus bei ausgewählten Patientinnen z. B. bei schlecht einstellbaren Risikofaktoren oder Vorliegen mehrerer Risikofaktoren.

3) Schwangerschaftserkrankungen

a) Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (HPD)

Etwa 5–10 % aller Schwangerschaften werden durch eine HPD verkompliziert. Eine vorbestehende Hypertonie erhöht das Risiko für eine Präeklampsie um 25 %. Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen sind auch im Langzeitverlauf einem erhöhten kardiovaskulären Risiko ausgesetzt. Das Risiko, einen manifesten Hypertonus zu entwickeln, ist 3-fach erhöht. Ebenso besteht langfristig ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus. Der Beginn kardiovaskulärer Erkrankungen ist bei diesen Frauen verfrüht, man spricht von einem beschleunigten "kardiovaskulären Aging" [10].

b) Gestationsdiabetes (GD) ...

... ist definiert als Entwicklung einer Glukoseintoleranz während der Schwangerschaft. Die Prävalenz in Westeuropa liegt laut aktuellen Daten bei 10,9 %. Hauptrisikofaktoren sind das hohe Lebensalter und Übergewicht/Adipositas zu Beginn der Schwangerschaft. In den meisten Fällen bildet sich der Schwangerschaftsdiabetes postpartal zurück, bei 10 % sistiert der Diabetes aber auch nach der Entbindung. Ca. 50 % entwickeln in den 5 Jahren nach Entbindung einen Typ-2-Diabetes [11]. Unabhängig davon haben diese Frauen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Das Risiko für einen akuten Myokardinfarkt ist 4-fach, das Risiko für einen Schlaganfall 2-fach erhöht im Vergleich zu Frauen ohne GD. Eine große Screening-Studie zeigte, dass Frauen im mittleren Lebensalter (40–60 Jahre) mit GD in der Anamnese ein 2-fach höheres Risiko für Koronarkalk haben [12]. Insbesondere Frauen mit HPD/Präeklampsie haben ein erhöhtes Risiko, verfrüht manifesten Hypertonus & Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu entwickeln.

Schwangerschaftserkrankungen sollten in der Anamnese also erfragt werden. Die derzeit gültigen Präventionsleitlinien der ESC empfehlen regelmäßiges Screening auf AHT und Typ-2-Diabetes (OGT alle 1–3 Jahre); Frauen mit GD wird 1–3 Monate nach Entbindung ein OGT empfohlen, dieser sollte alle ein bis drei Jahre wiederholt werden.

4) Menopause

Die Menopause ist mit einer Zunahme des kardiovaskulären Risikos assoziiert. Es kommt zur Abnahme der vaskulären Funktion und NO-vermittelten Vasodilatation. Zudem kommt es zur Hochregulation anderer Hormonsysteme wie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und des sympathischen Nervensystems. Gründe für die Zunahme der Inflammation sind unter anderem die beobachtete Gewichtszunahme insbesondere des abdominellen, stoffwechselaktiven Fettgewebes. Die Inflammation begünstigt wiederum die Entstehung eines Diabetes. Das Lipidprofil verändert sich zugunsten eines Proatherogenen mit Zunahme von Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Triglyceriden um ca. 15 % [13]

Es besteht eine lineare Assoziation zwischen vasomotorischen Symptomen (Hitzewallungen und Nachtschweiß) und kardiovaskulärem Risikoprofil. In einer großen Observationsstudie Women‘s Health Initiative (WHI) hatten Frauen mit ausgeprägtem Nachtschweiß und Hitzewallungen ein 48 % höheres Risiko für einen Typ-2-Diabetes [14].

Der starke Blutdruckanstieg postmenopausal mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Schlafstörungen und Palpitationen wird häufig als Vasomotorisches Symptom verkannt [15]. 30–50 % aller Frauen entwickeln einen Bluthochdruck vor dem 60. Lebensjahr. Oft wird er nicht oder zu spät erkannt und unzureichend therapiert. Die arterielle Hypertonie gilt bei Frauen als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern [16].

4a) Frühe Menopause/verfrühte Menopause

Die sog. verfrühte Menopause vor dem 40. Lebensjahr wird im Gegensatz zu den Europäischen Leitlinien bereits von den Amerikanischen Leitlinien als sog. "Risk Enhancer" für kardiovaskuläre Erkrankungen eingestuft. Es besteht ein bidirektionaler Zusammenhang, so ist ein schlechteres kardiovaskuläres Risikoprofil mit einer frühen Menopause assoziiert. Frauen mit einem kardiovaskulären Ereignis (Schlaganfall, Herzinfarkt) vor dem 35. Lebensjahr haben ein 2-fach erhöhtes Risiko für eine frühe Menopause (<45. Lj) [17]. Frauen mit früher Menopause haben eine erhöhte Inzidenz an Vorhofflimmern, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz. Es konnte gezeigt werden, dass eine Menopause vor dem 40. Lebensjahr das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um bis zu 35 % erhöht ([18]. Auch die verfrühte "chirurgische Menopause" durch beidseitige Ovarektomie (z. B. bei Tumorerkrankung) mit abruptem Abfall des Östrogenspiegels ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Eine Hormontherapie kann das Risiko allerdings senken [19].

Fazit für die Praxis: Screening von Frauen im mittleren Lebensalter (45–60) auf arterielle Hypertonie, insbesondere Frauen mit vasomotorischen Symptomen (Hitzewallungen etc.) sind gefährdet. Kontrolle der Cholesterinwerte perimenopausal.

5) Autoimmunkrankheiten

Autoimmunerkrankungen führen zur Erhöhung der Inflammation im Körper und sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ursache hierfür sind kardiovaskuläre Erkrankungen. Die meisten Autoimmunerkrankungen kommen deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern vor, z. B. die Rheumatoide Arthritis (Ratio 2,5:1) oder der systemische Lupus erythematodes (Ratio 9:1). Patient:innen mit Rheumatoider Arthritis haben ein 2-fach erhöhtes Myokardinfarktrisiko und ein 50 % höheres Schlaganfallrisiko. Fazit für die Praxis: Das kardiovaskuläre Risiko bei Patientinnen mit Autoimmunerkrankungen wird oft unterschätzt, eine sorgfältige Einstellung und Kontrolle aller behandelbaren Risikofaktoren wird empfohlen.

6) Brustkrebs

Werden Frauen mit Brustkrebs einer Strahlentherapie unterzogen, kommt es insbesondere bei Bestrahlung der linken Brust zu Schäden am Herzen durch die ionisierende Strahlung. Bei diesen Patientinnen kommt es zu einem vermehrten Auftreten von ischämischen Herzerkrankungen, valvulären Herzerkrankungen und Kardiomyopathien im Kurz- und Langzeitverlauf, oft mit einer Latenz von 10–20 Jahren. Die Anwendung von potenziell kardiotoxischen Chemotherapeutika wie den Anthrazyklinen und Trastuzumab erhöht das Risiko für akute sowie subakute Herzschädigungen. Die Patientinnen werden in der Regel bereits ab Therapiebeginn kardiologisch angebunden, um akut auftretende Herzschäden rasch zu detektieren. Fazit: Brustkrebsbehandlungen können sowohl ischämische als auch Herzklappenerkrankungen auslösen. Laut Consensus Statement der Europäischen Gesellschaft für kardiovaskuläre Bildgebung wird eine symptombasierte Vorstellung beim Kardiologen/Internisten zur Echokardiographie bis zu 10 Jahre nach Ende der Chemotherapie empfohlen. Hochrisikopatientinnen, bei denen weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, wird ein nichtinvasiver Stresstest in den ersten 10 Jahren nach Ende der Strahlentherapie empfohlen [20].

Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (6) Seite 31-35