Gefahr nicht aus den Augen verlieren!

Die Tetanus-Erkrankung ist seit der Einführung der Impfung in Deutschland zwar sehr selten geworden. Die meisten Ärzt:innen werden heutzutage in ihrem gesamten Berufsleben nie einen Tetanusfall zu Gesicht bekommen. Ausgestorben ist die Erkrankung aber keineswegs. Bei Verletzungen ist die Frage nach dem Impfpass nach wie vor Pflicht. Und insbesondere verschmutzte tiefe Wunden sollten die Alarmglocken läuten lassen.

Wundstarrkrampf ist in den wohlhabenden Industrieländern nach dem 2. Weltkrieg zunehmend seltener geworden. In den Mitgliedsstaaten des Europäischen Wirtschaftsraumes wurden von 2016 bis 2018 zwischen 80 und 90 Tetanuserkrankungen/Jahr mit der Einschränkung registriert, dass Erkrankungsstatus und Meldewege von Land zu Land unterschiedlich gehandhabt werden [1, 2]. Die Hälfte dieser Fälle wurde immerhin durch entsprechende Untersuchungen definitiv bestätigt. Für die übrige Welt liegen die Schätzungen weit höher. Es wird hier von etwa 1 Million Tetanuserkrankungen/Jahr mit mehr als zweihunderttausend Todesfällen ausgegangen [3]. Die Mehrzahl der weltweit gemeldeten Tetanusfälle tritt dabei vor allem in den ärmsten Regionen dieser Erde auf, insbesondere bei ungeimpften Müttern und ihren Neugeborenen [4]. Die WHO schätzt, dass ein Viertel der gesamten Kindersterblichkeit durch neonatalen Tetanus verursacht wird [5]. Für die BRD wurden in den letzten Jahren weniger als 15 Erkrankungsfälle/Jahr verzeichnet, vor 1970 waren es noch weit über 100 Fälle/a [6, 7]. Zu beachten ist dabei, dass in Deutschland (mit einzelnen Ausnahmen wie etwa Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen oder Thüringen) keine krankheits- oder erregerspezifischen Meldepflichten für Tetanus gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) bestehen [17]. Der beobachtete Fallzahlenrückgang wird vom Robert Koch-Institut (RKI) als die überwiegende Folge einer hohen bundesdeutschen Impfquote gegen Tetanus interpretiert [6]. Das ist erfreulich, aber dennoch gibt das RKI zu bedenken, dass durch die geringe Erkrankungsprävalenz das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer entsprechenden Immunprophylaxe in der Bevölkerung schwinden könne. Das gelte auch für die meisten Ärzt:innen der Nachkriegsgeneration, die in ihrem gesamten Berufsleben noch nie einen Tetanusfall erlebt hätten und diese Erkrankung unter Umständen gar nicht mehr in Betracht zögen [6]. Weil das individuelle Impfverhalten von Behandler:innen und Betroffenen vielen Einflüssen [8] unterliegt, kann sich ein Impfgespräch im Praxisalltag mitunter schwierig gestalten – man denke nur an die Pandemiesituation. Ein überlieferter historischer Fall und authentische Krankenberichte aus der hausärztlichen Arbeit sind als Diskussionsimpulse für die Praxisarbeit gedacht.

Diskussion der Fallgeschichten

Fallgeschichte 1

soll die historische Dimension der Tetanuserkrankung in Erinnerung rufen. Es ist gerade mal fünf bis sechs Generationen her, dass eine Infektion (Kasten 1) mit Cl. tetani schon bei kleineren Verletzungen auch im Privathaushalt mit großer Wahrscheinlichkeit zu einem qualvollen Tod führte, ohne die Möglichkeit einer Prävention oder therapeutischen Intervention. Bekanntermaßen waren bei militärischen Auseinandersetzungen dieser Zeit Tetanus, Gasbrand oder andere Infektionen oftmals entscheidend für den Ausgang [10]. Der 1. Weltkrieg führte allerdings zum Impfdurchbruch für die Tetanuserkrankung. Weil die Splittergranaten der Artillerie großflächige Wunden mit Erd- und Fremdkörpereintrag erzeugten, verstarben im Spätsommer 1914 noch viele deutsche Soldaten in Belgien und Frankreich an Wundstarrkrampf, wenngleich der Tetanuserreger schon 30 Jahre zuvor durch Arthur Nicolaier in Göttingen nachgewiesen worden war [15]. 1890 publizierten Emil von Behring und Shibasaburo Kitasato die Grundgedanken für die Wirkung von Antitoxinen gegen Tetanus und Diphtherie [14, 15] und deren Gewinnung. Tetanusantitoxin war ab diesem Zeitpunkt zwar verfügbar, doch erst der Krieg führte zu einer enormen Produktionssteigerung des "Tetanusheilserums", das ab Oktober 1914 allen Verwundeten zu verabreichen war – mit durchschlagendem Erfolg. Im 2. Weltkrieg verlor die Tetanuserkrankung fast völlig an Bedeutung, weil die wehrchirurgische Wichtigkeit der vorbeugenden Tetanusbehandlung klar war [11, 12] und betroffene Soldaten unmittelbar nach der Verletzung einer entsprechenden Impfung (Abb. 1) zugeführt wurden.

Fallgeschichte 2

Warum die noch vor dem 2. Weltkrieg geborene Patientin aus Fallgeschichte 2 keinerlei Impfschutz gegen Wundstarrkrampf aufwies, kann nur spekuliert werden. Für die Jugendzeit der Patientin bis zum Ende des 2. Weltkrieges mag dies an den eingeschränkten Versorgungsmöglichkeiten im ländlichen Raum gelegen haben. 1949, mit der Gründung von BRD und DDR, entwickelten sich die Impfstrategien in beiden deutschen Staaten divergent [18], quasi als eine "Geschichte sozialer Ordnungen in der biopolitischen Moderne" [16]. Das Impfwesen in der DDR wurde zentral organisiert, bis zum 18. Lebensjahr bekamen Heranwachsende mehr als zwei Dutzend staatlich verordnete Schutzimpfungen [18]. In der BRD war dies anders: Bis 1954 gab es eine Impfpflicht gegen Diphtherie, je nach Bundesland auch gegen Scharlach und bis 1975 auch gegen Pocken. Alle weiteren Impfungen waren freiwillig. Das mag erklären, warum die in Bayern lebende Seniorin aus Fallgeschichte 2 bis zu ihrem tragischen Tod vermutlich keinerlei Schutz gegen die Tetanuserkrankung besaß. Außerdem war sie eine ältere Frau und beschäftigte sich im Garten – zwei weitere Risikofaktoren. Im EU-Tetanus-Report von 2018 des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wird aufgrund der Daten nämlich vermutet [1, 2], dass über 65-jährige Frauen von Tetanuserkrankungen mehr betroffen sind als Männer, deren Impfstatus im Rahmen des Militärdienstes oder anderer Verpflichtung häufiger aktualisiert werde. Gartenarbeit gilt schließlich als eine weitere Gefahr, wie eine jahreszeitliche Häufung von Tetanusfällen in den Monaten Juni bis September widerspiegeln soll [1, 2].

Fallgeschichte 3

Eine andere Ausgangslage ergab sich bei der 63-jährigen Landwirtin aus Fallgeschichte 3. Ihr war nämlich nicht bewusst, dass auch ohne eine akute "blutige" Verletzung Infektionen mit Cl. tetani in einem landwirtschaftlichen Betrieb mit Nutztierhaltung selbst dann möglich sind, wenn nur minimalste Eintrittspforten (rhagadiformes Handekzem) vorliegen. Eine Ansteckung ist auch durch das Tragen kontaminierter Arbeitskleidung möglich. Weil die letzte Grundimmunisierung mehr als zwei Jahrzehnte zurücklag, konnte die Patientin aber angesichts ihrer beruflichen Gefährdung von einer Auffrischungsimpfung gegen Tetanus gemäß den Empfehlungen der STIKO [19] überzeugt werden.

Fazit

Die Wahrscheinlichkeit, eine Infektion mit Cl. tetani zu erleiden, ist in Deutschland sehr gering. Dennoch sollten Hausärzt:innen auch im täglichen Sprechstundentrubel selbst bei banalsten Verletzungen den Impfpass verlangen. Die Situation am Arbeitsplatz und das Freizeitverhalten müssen dabei ebenso berücksichtigt werden wie Alter, Geschlecht und Herkunft der Patient:innen. Dies gilt insbesondere für Betroffene aus anderen Ländern mit unklarer Impfhistorie oder fehlenden Unterlagen. Trotz Hinweisen dafür, dass eine vollständige kindliche Grundimmunisierung gegen Tetanus lebenslange Immunität vermitteln könne [20], ist es aus medikolegalen Erwägungen vernünftig, gemäß den aktuellen Impfempfehlungen der STIKO [19] vorzugehen.

Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (6) Seite 40-43