Angststörungen in der Hausarztpraxis

Je früher die Diagnose einer Angsterkrankung gestellt werden kann, desto besser. Es gibt gute Therapiemöglichkeiten, die bereits in der Hausarztpraxis in die Wege geleitet werden können.

Angsterkrankungen sind häufig – rund 10 % der Männer und 20 % der Frauen leiden innerhalb eines Jahres an mindestens einer Angststörung [1]. Doch rund zwei Drittel der Betroffenen erhalten keine adäquate Behandlung [2, 3]. Mit z. T. gravierenden Folgen: Unbehandelte Angststörungen neigen zur Chronifizierung, auch die Entwicklung weiterer psychischer Probleme (allen voran: Depression und Substanzmissbrauch) ist häufig [4, 5]. Da Angststörungen sehr gut behandelbar sind, ist eine frühzeitige (Verdachts-)Diagnose für die Einleitung einer zeitnahen, störungsspezifischen Behandlung besonders wichtig. Diagnostik, Aufklärung, Motivation – so lässt sich die Strategie für den Allgemeinarzt zusammenfassen. Wie in der Kasuistik dargestellt, steht in den meisten Fällen zunächst eine gründliche somatische Ausschlussdiagnostik im Vordergrund (vgl. Tabelle 1). Doch nicht alle Angstpatient:innen berichten spontan von ihrer Symptomatik. Daher kann es hilfreich sein, mittels gezielter Screening-Fragen den Verdacht auf das Vorliegen einer Angststörung zu konkretisieren (vgl. Tabelle 2). Subklinische Ängste sind weit verbreitet, daher sollte auch immer abgeklärt werden, inwiefern sich der Patientin seinerLebensgestaltung durch die Angst eingeschränkt fühlt. So lässt sich abschätzen, ob der Gang zur Spezialistin/zum Spezialisten angeraten werden sollte. Wichtig für das Gespräch mit Angstpatientinnenist die Unterscheidung zwischen "normaler" Angst und "pathologischer" Angst. Angst ist eine Basisemotion des Menschen und für das Überleben eminent wichtig. Ihr Sinn und Zweck besteht darin, vor Gefahren zu warnen und den Körper auf eine adäquate Reaktion (Flucht, Kampf oder Verstecken) vorzubereiten. Angst ist allerdings dann problematisch (pathologisch), wenn sie zu oft und zu intensiv auftritt, und vor allem, wenn sie im Verhältnis zur objektiven Gefahr in der gegebenen Situation unangemessen oder zu heftig ist. So sind eine gewisse Vorsicht und Reaktionsbereitschaft angesichts der Gefahren des Straßenverkehrs beim Autofahren angemessen, Panik vor dem Fahren jedoch "zu viel" Angst. In Tabelle 2 sind die typischen Merkmale der wichtigsten Angststörungen zusammengefasst. Darüber hinaus sind Mischbilder mit Anteilen mehrerer Angststörungen und/oder depressiven Symptomen nicht selten.

Angst vor der Angst

Charakteristisch für Angststörungen ist, dass die Betroffenen neben der "nach außen" gerichteten Angst (vor bestimmten Situationen, Tieren oder der Zukunft) zumeist auch eine "nach innen" gerichtete Angst vor den Angstsymptomen entwickeln, die sogenannte "Angst vor der Angst". Meistens liegen dem katastrophisierende Bewertungen zugrunde; rasches Herzklopfen erscheint dann als Hinweis auf einen bevorstehenden Herzinfarkt, angstvoll beschleunigtes, sprunghaftes Denken wird zum Zeichen, verrückt zu werden, und Kribbelparästhesien werden als Symptom einer schweren neurologischen Erkrankung fehlinterpretiert. Hier kann mit Psychoedukation über den körperlichen Hintergrund der Symptomatik geholfen werden. Es empfiehlt sich, den Patienten nach den von ihm am meisten gefürchteten Angstsymptomen zu befragen und sich erläutern zu lassen, welche Befürchtungen ermit diesen Symptomen verbindet. Dem kann die Ärztin/der Arzt dann sachliche Informationen entgegenstellen. Schon allein die Aufklärung darüber, dass vielfältige körperliche Empfindungen und psychische Erscheinungen Symptome eines Angstzustands sind (und sonst nichts) (vgl. Kasuistik), kann enorm entlasten. Die wichtigste Botschaft für die Betroffenen ist: Angst an sich ist nicht schädlich, auch wenn die Symptome der Angst unangenehm sind. Natürlich ist häufige, unangemessene Angst sehr belastend, weswegen die Patientenviel Empathie benötigen. Das Gespräch über die Belastung kann genutzt werden, um die Motivation für eine störungsspezifische Behandlung aufzubauen. Denn hier stehen viele Patientenvor emotionalen Hürden, die sie davor zurückschrecken lassen, den Gang zum Psychiater und/oder Psychotherapeutenanzutreten. Dieser Weg ist jedoch unerlässlich, schließlich stellt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach der aktuellen Leitlinie die Therapie der 1. Wahl für Angststörungen dar [7].

Motivation: Vorurteile abbauen

Viele Menschen haben nur sehr ungenaue oder veraltete Vorstellungen von Psychiatrie und Psychotherapie, welche nicht selten einer Behandlungsbereitschaft im Wege stehen. Häufig haben die Betroffenen Angst vor dem Verlust der Selbstbestimmung oder befürchten, in einer Psychotherapie die gesamte Lebensgeschichte "aufarbeiten" zu müssen. Hier können Hausärzt:innen gegensteuern, indem sie diese Ängste ernst nehmen, gleichzeitig aber ihre eigenen Erfahrungen mit den Kolleginnen und Kollegen in Psychiatrie und Psychotherapie schildern. Nicht zuletzt gibt es mit den bis zu fünf Sitzungen Probatorik beim Psychotherapeutendie Möglichkeit, vor Beginn der eigentlichen Behandlung auszuprobieren, ob Vertrauen zum Behandleraufgebaut werden kann. Hilfreich kann es außerdem sein, auf das Grundprinzip der KVT bei Angst zu verweisen: Angst ist gelernt und kann auch wieder verlernt werden [9]. Diesen Lernprozess anzuleiten, ist die Aufgabe der Psychotherapeutin. In der KVT ist es zudem nicht üblich, umfassend Kindheitserlebnisse zu rekonstruieren. In der Regel wird sich der "Blick zurück" auf diejenigen Erfahrungen beschränken, die wesentlich mit der Angstsymptomatik zusammenhängen. Stattdessen liegt der Behandlungsfokus auf der Vorbereitung und Durchführung der Expositionstherapie. Bei einer lege artis durchgeführten Expositionstherapie wird jeder Therapieschritt umfassend vorbereitet und mit dem Patientenabgesprochen, d.h. eine unkontrollierte Konfrontation ("ins kalte Wasser geworfen werden") muss niemand befürchten (vgl. Tabelle 3). Darüber hinaus wird eine Expositionstherapie um weitere KVT-Techniken (z.B. kognitive Therapie, soziales Kompetenztraining) ergänzt, je nach individuellem Störungsbild.

Viele Betroffene haben zudem Schwierigkeiten, zu akzeptieren, dass sie eine psychische Störung haben. Dabei spielen überkommene gesellschaftliche Vorstellungen von "Stärke" und "Schwäche" eine Rolle. Hier ist Fingerspitzengefühl gefragt: Während der Krankheitsbegriff für viele Patienteneine Entlastung bietet (denn: "wer krank ist, kann nichts dafür"), empfinden andere eher eine Entpathologisierung als hilfreich, z.B. mit dem Verweis auf die Häufigkeit von Angststörungen – nach dem Motto: "Es ist normal, psychische Probleme zu haben."

Weiterbehandlung koordinieren

Ist der Patientmotiviert, tritt häufig ein praktisches Problem auf: Vielerorts sind die Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz sehr lang. Davon betroffene Patient:innen sollten dennoch möglichst viele Psychotherapeut:innen kontaktieren und sich auf Wartelisten setzen lassen. Hilfreiche Anlaufstellen für die Psychotherapeutensuche sind die KVen und die Psychotherapeutenkammern der jeweiligen Bundesländer. In den meisten größeren Städten gibt es Ausbildungsinstitute für KVT, die i.d.R. eine Ausbildungsambulanz unterhalten. Für eine Psychotherapie beim Psychologischen Psychotherapeutenist ein Konsiliarbericht erforderlich, der in der Regel durch den Patienten beim Hausarzt eingeholt wird. Vermeidung ist ein Kernsymptom von Angststörungen, daher empfiehlt es sich, den Patientenimmer wieder auf die Weiterbehandlung anzusprechen.

Spezialfall Krankheitsangst

Eine besondere Bedeutung kommt der Allgemeinarztpraxis bei denjenigen Patientenzu, die unter Krankheitsängsten leiden. Dieses Störungsbild ist in den verschiedenen Klassifikationssystemen (ICD, DSM-5) unterschiedlich gefasst und wird zu den somatoformen Störungen gezählt. Inhaltlich ließe sich das Beschwerdebild jedoch ebenso gut den Angststörungen zuordnen, und es gibt fließende Übergänge zur Panikstörung. Patientenmit Krankheitsangst (im ICD-10: "Hypochondrische Störung", im ICD-11: "Hypochondrie", im DSM-5:
"Krankheitsangststörung") befürchten, hinter harmlosen körperlichen Missempfindungen stünde eine ernsthafte Erkrankung. Sie entwickeln häufig ein ausgeprägtes Checking-Verhalten, d.h. sie scannen den eigenen Körper nach Symptomen ab und stellen sich wiederholt zur Abklärung der gefundenen Symptome vor. Die Erleichterung, die ein negativer Untersuchungsbefund bringt, hält jedoch nur kurz an; langfristig fühlen sich die Betroffenen zunehmend von dieser Rückversicherung abhängig. Für den Erfolg einer Psychotherapie kann in diesen Fällen die Zusammenarbeit von Psychotherapeutund Hausarzt entscheidend sein. Inhaltlich wird die KVT das Ziel verfolgen, dass die Patient:innen lernen, sich bei harmlosen Körpersymptomen selbst zu beruhigen, und daher zeit- statt symptomkontingente Arzttermine anstreben.

Pharmakotherapie

Insbesondere bei schweren Verläufen, komorbiden Störungen sowie bei Nichtansprechen auf psychotherapeutische Verfahren muss eine medikamentöse Therapie in Erwägung gezogen werden [10, 11]. Allerdings sollte der Einsatz von Medikamenten abhängig gemacht werden vom individuellen Leidensdruck sowie auch von der Präferenz des Patienten. Generell gilt, dass nicht jeder Patientnotwendigerweise ein Medikament verordnet bekommen muss. Andererseits darf bei gegebener Indikation einem Patientenein wirksames Medikament nicht vorenthalten werden. In diesem Entscheidungsprozess spielen Ängste und Verunsicherung sowohl bei Patienten als auch bei Ärzteneine große Rolle. Oftmals besteht die Vorstellung, Angsterkrankungen seien rein "psychologisch" bedingt, weshalb sich eine medikamentöse Intervention verbiete. Auch zirkulieren weiterhin falsche beziehungsweise verzerrte Informationen zum Abhängigkeitspotenzialvon Psychopharmaka im Allgemeinen. Dabei ist zu betonen, dass die für die Behandlung von Angststörungen in erster Linie empfohlenen modernen Antidepressiva keine Abhängigkeit auslösen, im Gegensatz zu Benzodiazepinen, die bei vielen Menschen bereits nach kurzer Zeit – ähnlich wie Alkohol – zu erheblicher physischer und psychischer Abhängigkeit führen können. Dennoch sollte die Entscheidung zur medikamentösen Behandlung mit Bedacht getroffen werden und wichtige klinische und anamnestische Aspekte berücksichtigen.

Basierend auf aktuellen Leitlinienempfehlungen stellen die modernen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sowie die kombinierten Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) die Substanzen der ersten Wahl dar. Daneben besteht eine Zulassung für das Antikonvulsivum Pregabalin bei der Generalisierten Angststörung [7].

Benzodiazepine werden für die Behandlung von Angsterkrankungen nicht mehr empfohlen und sollten wegen des bekannten Abhängigkeitsrisikos vermieden werden. Zur kurzfristigen Intervention bei schweren Panikattacken ist die Anwendung von Benzodiazepinen mit kurzer Halbwertszeit und geringer Sedierung jedoch möglich und sinnvoll, z.B. Lorazepam 1 – 2,5 mg (Tavor expidet®) [12].

Neuerdings steht für die Behandlung von Angstsyndromen mit dem Lavendelölextrakt Silexan® auch eine phytopharmakologische Alternative zur Verfügung. Das Präparat zeigt Wirksamkeit auf Schlaf, Angst und depressive Symptome und kann bei gemischt ängstlich-depressiven Syndromen von leichtem bis mittlerem Schweregrad sowie bei Patientenmit Präferenz zur Phytopharmakotherapie eingesetzt werden. Eine Zulassung für die Indikation Generalisierte Angststörung besteht aktuell noch nicht [13]. Eine Übersicht über die wichtigsten Substanzen, Indikationen und Empfehlungen findet sich in Tabelle 4.

Praxisempfehlungen für die Pharmakotherapie

Eine umfassende Aufklärung über Ablauf, Wirkung und ggf. Nebenwirkungen der Therapie ist gerade im Falle einer psychopharmakologischen Behandlung von besonderer Bedeutung. Bei der medikamentösen Behandlung mit Antidepressiva ist der verzögerte Wirkeintritt um zwei bis vier Wochen zu beachten. Während der ersten Behandlungstage kommt es häufig zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Paniksymptomatik (sog. "Jitteriness") [10]. Die Wahl einer niedrigen Startdosis (z.B. Escitalopram 5 mg) hilft, diese Symptomatik zu entschärfen oder ganz zu vermeiden.

Die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva sollte frühestens nach sechs Monaten beendet werden. In komplizierteren Fällen, bei Therapieresistenz oder Rezidiven muss länger behandelt werden. Ein Absetzen muss langsam und über mehrere Wochen und unter ärztlich-psychotherapeutischer Begleitung erfolgen [12]. Für Neuroleptika, insbesondere das Depotpräparat Fluspirilen, gibt es keine Wirksamkeitsnachweise.

Fazit

Angststörungen sind häufig, aber gut behandelbar. Wichtig ist die Vermeidung einer Chronifizierung. Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie) ist die Behandlung der 1. Wahl, ggf. in Kombination mit modernen Antidepressiva. Dem Hausarztkommt bei der frühzeitigen (Verdachts-)Diagnose und Ausschlussdiagnostik, der Aufklärung der Betroffenen und Weitervermittlung zum Psychotherapeutenoder Psychiaterund ggf. bei der medikamentösen Mitbehandlung eine zentrale Rolle zu.

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Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (5) Seite 30-37