Die Malnutrition ist ein bedrohliches geriatrisches Syndrom. Bei einer Mangelernährung steigt das Risiko für perioperative Komplikationen und damit für eine stationäre Aufnahme sowie die Mortalität älterer Patient:innen. Mit dem geriatrischen Assessment lässt sich das Syndrom rasch erfassen, wodurch geeignete medizinische Interventionen rechtzeitig eingeleitet werden können.

Die Nahrungsrestriktion ist laut Grundlagenforschung prinzipiell günstig zur Risikoreduktion maligner Erkrankungen, sie hemmt auch die Arteriosklerose und die Inflammationsreaktionen. Tatsächlich findet man in Gesellschaften mit hoher Kalorienzufuhr ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für Brust- und Kolonkarzinome. Paradoxerweise haben weltweit aber Gesellschaften mit dem höchsten Fett- und Kalorienkonsum die höchste Lebenserwartung. Nach nationalen Studien zu Ernährungsgewohnheiten haben 15 – 38 % der Männer und 27 – 41 % der Frauen eine geringere Proteinzufuhr als empfohlen [1]. Mit der steigenden Lebenserwartung erhöht sich die Prävalenz an geriatrischen Syndromen, wie der Malnutrition.

Die Malnutrition ist für die Entwicklung einer Sarkopenie (Muskelmasseverlust mit einhergehendem Kraftverlust) maßgeblich verantwortlich. Eine Inappetenz im Alter hat viele Ursachen, darunter psychische, dentale und soziale Probleme sowie onkologische oder gastroenterologische Erkrankungen. Die Adipositas beeinträchtigt hingegen die Gesundheit und die Funktionalität älterer Patient:innen. Die Prävalenz liegt in den USA bei einem Drittel der älteren Bevölkerung [2].

Normale Ernährung im Alter

Die Erhaltung der Gesundheit im Alter und das Wohlbefinden sind maßgeblich an eine ausgewogene Ernährung gebunden. Die hier folgenden Empfehlungen wurden der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (ESPEN) entnommen [3]. Obwohl der Energiebedarf im Alter über 80 Jahre um 30 % sinkt und eine ausreichende Ernährung angenommen wird, muss oftmals in dieser Bevölkerungsgruppe eine Mangelernährung an Eiweiß, Mikronähr- und Ballaststoffen festgestellt werden. Die tägliche Energiezufuhr – angegeben in Kilokalorien (kcal) – sollte bei älteren Personen 30 kcal/kg Körpergewicht (KG) betragen. Individuelle Anpassungen nach bestehendem Ernährungszustand, Aktivitätsgrad, Begleiterkrankungen und Akzeptanz sind vorzunehmen. Dabei ist besonders auf die Eiweißkomponente zu achten, die täglich
1 g Protein/kg KG umfassen sollte. Die Zusammensetzung und der Gesamtenergiegehalt lassen sich leicht mit den publizierten Ernährungstabellen prüfen. Die genannte Eiweißmenge ist bei einer Sarkopenie, aber auch im Erkrankungsfall oder postoperativ auf bis zu 2 g/kg KG täglich zu erhöhen, um die Muskelmasse zu erhalten. Bei Schwierigkeiten, diese Menge durch Fleisch zuzuführen, sollte man sie mit Milch- und Soja- sowie bestimmten Gemüseprodukten (ebenfalls Soja) als auch Eiern kompensieren und bei allen Ernährungsfragen den Rat von Diätexperten einholen.

Da Verstopfung im Alter häufig auftritt, ist auf die Zufuhr ballaststoffreicher Nahrungsmittel zu achten (etwa 25 g Faserstoffe täglich). Die ausreichende Menge an Vollkornbrot und -nudeln, Roggen, Dinkel, Weizenkleie, Leinsamen, Hülsenfrüchten (Linsen, Erbsen, Bohnen, Kichererbsen), Kartoffeln, Haferflocken, Äpfeln, Pflaumen, Datteln, Feigen und Mandeln ist den publizierten Ernährungstabellen zu entnehmen (z. B. Lebensmitteltabelle für die Praxis [17]).
Mikronährstoffe wie Vitamin B12 und D, Eisen und Kalzium werden im Alter häufig unzureichend aufgenommen. Die Gründe liegen in atrophen Magenschleimhautveränderungen oder Nebenwirkungen laufender Polypharmazie und bedürfen einer besonderen Diagnostik und Supplementierung. Alkohol wird im Gegensatz zu früheren Empfehlungen (kleine Mengen) überhaupt nicht mehr empfohlen, bleibt aber als Genussmittel in kleinen Mengen erlaubt. Gleiches gilt für Kaffee.

Nach Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Ernährung (ÖGE 2020) gelten zehn Regeln für eine vollwertige Ernährung und eine optimale Nährstoffaufnahme [4]:
  1. vielseitig und abwechslungsreich essen
  2. reichlich Getreideprodukte und Kartoffeln
  3. Gemüse und Obst: Nimm "5 am Tag"
  4. täglich Milch und Milchprodukte; ein- bis zweimal in der Woche Fisch; Fleisch, Wurst und Eier in Maßen
  5. wenig Fett und fettreiche Nahrungsmittel
  6. Zucker und Salz in Maßen
  7. reichlich Flüssigkeit
  8. schmackhaft und schonend zubereiten
  9. sich Zeit nehmen und das Essen genießen
  10. auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben.

Trotz vieler Empfehlungen zur gesunden Ernährung gibt es keine wissenschaftlich belegten Daten zur optimalen Frequenz der Nahrungsaufnahme (dreimal täglich oder öfter versus Intervallfasten) und keine abschließende Bewertung veganer oder vegetarischer versus ausgewogene Ernährung. Es mehren sich jedoch Hinweise auf einen Vorteil bei mediterraner Diät [5]. Generell sollen ältere Menschen und geriatrische Patient:innen eine Vollkostform erhalten, die bei kleineren Portionsgrößen möglichst nährstoffreich ist, Zwischenmahlzeiten beinhaltet und vor allem eine adäquate Proteinzufuhr ermöglicht. Die Haupt- und Zwischenmahlzeiten sollten möglichst an die individuellen Vorlieben, aber auch an die Abneigungen und Fähigkeiten (Art, Menge und Konsistenz der angebotenen Speisen) angepasst und hinsichtlich Geschmack, Geruch und Aussehen appetitlich gestaltet werden. Die Kost sollte zudem möglichst leicht zu kauen und zu schlucken sein.

Kasten: Evidenzbasierte Interventionen [12]:
  1. Problemliste erstellen gemäß der Diagnostik.
  2. Intervention bei sozialen Defiziten in Zusammenarbeit mit den Sozialämtern, der Sozialarbeit und dem familiären Umfeld der Patient:in.
  3. Ermöglichung des Essens in Gemeinschaft (Gasthaus, Clubs, Tagesbetreuungsstätten, ehrenamtliche Einrichtungen).
  4. Behandlung der Begleiterkrankungen, adäquate Schmerztherapie.
  5. Anpassung der Medikation – Umstellung, Reduktion, Absetzversuche von "Appetiträubern".
  6. Einbeziehung der Logopädie bei Schluckstörungen.
  7. Einbeziehung einer Ernährungsberatung bei Malnutrition und Inappetenz.
  8. Supplementierung der Nahrung mit Eiweiß, Mikronährstoffen gemäß Labordaten.
  9. Zwischenmahlzeiten und Snacks in den Ernährungsplan einbauen.
  10. Zeitgerechtes Überprüfen und Anpassung der Interventionen.


Risikofaktoren für Malnutrition

Die Einhaltung dieser Empfehlungen ist im Alter gefährdet: durch die Veränderung des sozialen Umfelds (familiäre Verluste, Single-Haushalte), Essensgewohnheiten (hochkalorisch versus nährstoffhaltig), Funktionalitätseinbußen (Erledigung des Einkaufs, Kochen), sensorische Einschränkungen (Geschmacks-, Geruchssinn), Inappetenz im Alter und Begleiterkrankungen (Magen-Darm-Trakt, kardiovaskuläre Erkrankungen, Zahn-/Munderkrankungen, neurologische sowie Erkrankungen des Bewegungsapparats, psychiatrische Erkrankungen), aber auch durch Diäten und Nebenwirkungen laufender Medikation [6].

Altersanorexie – andere Ursachen im Alter

Bei Inappetenz denken Ärzt:innen zunächst an maligne sowie invasive und damit komplikationsreiche Erkrankungen und leiten entsprechende Untersuchungen ein. Die Anorexie im Alter hat nach aktueller Studienlage bei älteren Personen jedoch oft andere Ursachen. Im Alter wird eine Reduktion des Geruchs- und Geschmackssinn beobachtet, eine Veränderung der Cholecystokinin- und Inkretinspiegel und eine veränderte Antwort von Ghrelin nach der Mahlzeit, was zu einem frühzeitigen Sättigungsgefühl führt. Unterschwellige Entzündungsreaktionen mit erhöhtem Interleukin 1, 6 und des Tumornekrosefaktors bewirken den Appetitverlust. Eine Beobachtungsstudie aus Australien hat als häufigste Ursache der Inappetenz im Alter unerwartete Ursachen wie Hyperthyreose, inadäquate Diäten, Diabetes, Infektionen und Angst vor zu viel Cholesterin in der Nahrung, gefolgt von Malignomen, psychiatrischen oder benignen gastrointestinalen Erkrankungen gefunden [7].
Daher sind Diagnostik und Therapie diesen Differenzialdiagnosen anzupassen.

Diagnostik, Ernährungsstatus, Malnutrition

Älteren Personen mit einem Risikofaktor für Malnutrition sollte man ein Ernährungsassessment aus folgenden Komponenten anbieten (vgl. Kasten):
  1. Anthropometrie: Body-Mass-Index (BMI; < 18,5 kg/m2 = Untergewicht; 18,5 – 24,9 kg/m2 = Normalgewicht; 25 – 29,9 kg/m2 = Übergewicht; > 30 kg/m2 = Adipositas); Umfangmessung – Hüfte, Taille; Hautfaltenmessung – Beurteilung gemäß publizierten Skalen.
  2. Medikamentenüberprüfung (eventuelle Ursache der Malnutrition und Appetitlosigkeit): Sind "Appetiträuber" in der Medikamentenliste? Vor allem Antibiotika, Fungizide, Virostatika, Opiate, Digitalis, Theophyllin, NSAR, Metformin, Psychopharmaka, Parkinsonmittel, Kalziumpräparate, Kalium, Bisphosphonate, Muskelrelaxanzen, Statine, ACE-Hemmer, Eisenpräparate und "zu viele" davon verursachen eine Inappetenz [8, 9].
  3. Status und Anamnese der Begleiterkrankungen: Bei Schmerzen, Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, chronischen Atemwegserkrankungen, Organinsuffizienzen, endokrinen neurologischen und Tumorerkrankungen etc. sollte man gemäß Leitlinie behandeln und den Gesundheitszustand verbessern.
  4. Mini Nutritional Assessment (MNA®): Mit dem MNA wird die Ernährungssituation von Menschen > 65 Jahre erfasst. Es besteht aus einer Voranamnese mit sechs Items mit maximal 14 Punkten und einer Anamnese mit weiteren zwölf Items, davon zwei anthropometrische Messungen (Oberarm- und Wadenumfang) mit maximal 16 Punkten. Die Anamnese umfasst Angaben zur Wohnsituation, zur Medikamenteneinnahme und zum Zustand der Haut. Die Daten werden durch direkte Befragung erhoben oder aus den Unterlagen bzw. aus professionellen Einschätzungen oder Messungen gewonnen. Maximal sind 30 Punkte zu erreichen. Bei 17 bis 23,5 Punkten liegt der Risikobereich für Unterernährung. Unter 17 Punkten liegt ein schlechter Ernährungszustand vor [10].
  5. Prüfung des sozialen Umfelds: Wer kauft ein? Wer kocht? Wie viele Mahlzeiten täglich? Im Rahmen des geriatrischen Assessments wird mit der IADL-Skala nach Lawton und Brody geprüft, ein Verfahren zur Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patient:innen (Geriatrisches Assessment). Es berücksichtigt acht zentrale, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens: Einkaufen, Kochen, Haushaltsführung, selbstständiges Telefonieren, Wäschewaschen, Verkehrsmittelbenutzung, Medikamenten- und Geldgebrauch. Jede Tätigkeit wird gewichtet und mit zwei bis vier Unterpunkten bewertet. Der maximal erreichbare Scorewert beträgt acht Punkte [11]. Bei Defiziten ist durch den Einsatz von Sozialdiensten und Pflegeeinrichtungen bzw. durch die Aktivierung des familiären Umfelds eine Verbesserung zu erreichen.

Sarkopenie bei Adipositas

Ein hoher BMI ist mit einer erhöhten Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen und bestimmten Karzinomen assoziiert. Die niedrigste Mortalität wird bei einem BMI zwischen
20 und 24,9 festgestellt. Diese Daten wurden bei Personen mit einem Durchschnittsalter von
50 Jahren erhoben und zeigten eine hohe Heterogenität [13].

Die Adipositas-Prävalenz ist in Europa in der älteren Bevölkerungsgruppe hoch und liegt bei 23 %. Ursächlich fand man eine hohe Energiezufuhr bei reduziertem Energieverbrauch, seltene endokrinologische Erkrankungen (Hypothyreose, Morbus Cushing) oder Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie (Steroide, Psychopharmaka, inadäquate Insulintherapie). Trotz des erhöhten Gesundheitsrisikos bei Adipositas findet man bei Älteren aber die geringste Mortalität bei einem BMI von 28.2 kg/m2 (Männer) und 27.1 kg/m2 (Frauen). Man spricht daher von einem Adipositas-Paradoxon im Alter [14]. Problematisch ist die Gewichtsabnahme im Alter wegen des damit verbundenen überdurchschnittlichen Rückgangs der Muskelmasse (Sarkopenie). Hier empfiehlt sich eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung (vgl. Tabelle).

Sarkopenische Adipositas

Im Alter wird manchmal eine Fettleibigkeit bei Normalgewicht festgestellt, erklärbar durch eine zu geringe Muskelmasse. Man spricht hier von einer sarkopenischen Adipositas, die definiert ist durch Sarkopenie und Fettleibigkeit mit einem höheren Prozentsatz als der Median der Bevölkerung und durch Impedanz- oder DEXA-Messungen festgestellt wird. Diese sarkopenische Adipositas ist mit erhöhten kardiovaskulären Risiken verbunden. Die Therapie besteht in einer Steigerung der Muskelaktivität durch Training und in einer Umstellung der Ernährung auf eine nährstoffdichte Nahrung mit hohem Anteil an hochwertigem Protein.

Sowohl Sarkopenie als auch Adipositas sind mit dem geriatrischen Syndrom "Frailty" assoziiert. Die Prävalenz der sarkopenischen Adipositas wird mit 10 % bei den über 80-Jährigen angegeben [16].|

ESSENTIALS: Wichtig für die Sprechstunde
  • Ernährungsempfehlungen bei gesunden Älteren können gemäß Leitlinie sicher gegeben werden.
  • Ältere Patient:innen sind durch Malnutrition, aber auch durch sarkopenische Adipositas besonders gefährdet, da schnell Komplikationen auftreten können.
  • Die jeweilige Ernährungssituation kann durch das Ernährungsassessment umgehend und klar erfasst werden.
  • Die richtigen medizinischen Interventionen sind je nach Situation einzuleiten.
  • Die Einbeziehung sozialer, logopädischer, physiotherapeutischer, ergotherapeutischer und interdisziplinärer Kompetenzen ist gegebenenfalls erforderlich.


Literatur:
1. Paddon-Jones D, Short KR, Campbell WW, Volpi E, Wolfe RR. Role of dietary protein in the sarcopenia of aging. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1562S-6S.
2. Porter Starr KN, McDonald SR, Weidner JA, Bales CW. Challenges in the Management of Geriatric Obesity in High Risk Populations. Nutrients. 2016;8(5).
3. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47.
4. Hanse H. Manual of Nutritional Therapy in Patient Care. Aktuel Ernahrungsmed.
5. Shikany JM, Safford MM, Bryan J, Newby PK, Richman JS, Durant RW, et al. Dietary Patterns and Mediterranean Diet Score and Hazard of Recurrent Coronary Heart Disease Events and All-Cause Mortality in the REGARDS Study. J Am Heart Assoc. 2018;7(14).
6. Corish CA, Bardon LA. Malnutrition in older adults: screening and determinants. Proc Nutr Soc. 2019;78(3):372-9.
7. Huffman GB. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. Am Fam Physician. 2002;65(4):640-50.
8. Pilgrim AL, Robinson SM, Sayer AA, Roberts HC. An overview of appetite decline in older people. Nurs Older People. 2015;27(5):29-35.
9. Landi F, Picca A, Calvani R, Marzetti E. Anorexia of Aging: Assessment and Management. Clin Geriatr Med. 2017;33(3):315-23.
10. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54(1 Pt 2):S59-65.
11. Sommeregger U. [The multidimensional geriatric assessment]. Z Gerontol Geriatr. 2013;46(3):277-85; quiz 85-6.
12. Reuben DB. Quality indicators for the care of undernutrition in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc. 2007;55 Suppl 2:S438-42.
13. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med. 2010;363(23):2211-9.
14. Dorner TE, Rieder A. Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. Int J Cardiol. 2012;155(1):56-65.
15. Darmon P. Intentional weight loss in older adults: useful or wasting disease generating strategy? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(3):284-9.
16. Kalinkovich A, Livshits G. Sarcopenic obesity or obese sarcopenia: A cross talk between age-associated adipose tissue and skeletal muscle inflammation as a main mechanism of the pathogenesis. Ageing Res Rev. 2017;35:200-21.
17. Andersen G. und Soyka K. Lebensmitteltabelle für die Praxis; hrsg. von der Deutschen Forschungsanstalt für Lebensmittelchemie, Freising; 5. Auflage


Autor

© Werner Leutner
Prim. Dr. Peter Dovjak

Leiter der Akutgeriatrie, Salzkammergut Klinikum Gmunden
A-4810 Gmunden

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (3) Seite 14-17